PD1抑制劑確是好藥，上市兩年多成功拿下晚期黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、頭頸癌和霍奇金淋巴瘤五大腫瘤適應癥，給國內外無數的晚期腫瘤患者帶來了重生的希望。

　　PD1抑制劑的副作用雖然比較小，但如果不能及時處理液會有大麻煩。常見的副作用是發燒、乏力、食欲減退等，這些無需治療即可恢復，但是肝損傷、免疫性肺炎和腸炎等必須要及早發現，及早治療，不然會有生命危險。

　　今天給大家詳細講解一下肝臟相關副作用的處理方法(排除非免疫炎癥因素，如果確認為非免疫炎癥因素則按常規治療，繼續PD1抑制劑治療;考慮通過影像評估膽道梗阻)：

　　出現一級癥狀時(在AST/ALT大于ULN、小于3倍ULN并且或者總膽紅素大于ULN、小于1.5倍ULN)，繼續PD1抑制劑治療，繼續監測常規肝功能，如果加重，參照二級或三/四級處理。

　　出現二級癥狀時(在AST/ALT大于3倍ULN、小于5倍ULN并且或者總膽紅素大于1.5倍ULN、小于3倍ULN)，推遲PD1抑制劑治療，提高肝功能檢查頻率到每三天一次，如果恢復到基線，繼續常規肝功能監測，恢復PD1抑制劑治療;如果超標儲蓄超過5-7天或者惡化，0.5-1.0mg/kg/天的甲強龍或者口服等效量其他類固醇激素，并且當肝功能指標恢復到一級或者基線時，逐漸減少激素用量，持續至少一個月，為了避免可能的感染考慮預防性使用抗生素，恢復PD1抑制劑治療。

　　出現三/四級癥狀時(在AST/ALT大于5倍ULN并且或者總膽紅素大于3倍ULN)，永久停止PD1抑制劑治療，提高肝功能檢查頻率到每1-2天一次，1.0-2.0mg/kg/天甲強龍或者口服等效量其他類固醇激素，為了避免可能的感染預防性使用抗生素，咨詢消化科專家，如果好轉至二級，逐漸減少激素用量，持續最少一個月，如果3-5天內沒有好轉、惡化或者復發，增加麥考酚酸酯1g每次，每日兩次;如果使用麥考酚酸酯后再過3-5天沒有反應，考慮其他的免疫抑制劑。

　　不管出現以上哪一級癥狀，都需要嚴格遵守醫生的醫囑。

　　馮先生(化名)于2015年12月的時候在上海三甲醫院被確診為直腸惡性黑色素瘤，伴隨腹腔多發轉移。在醫院做了穿刺和胃鏡活檢最后結果顯示為惡性黑色素瘤。經醫院確診后，馮先生在醫院進行了兩次“達卡巴嗪+順鉑”化療，但效果并不理想，而且腫瘤有增大趨勢。因為化療效果不理想，其家屬希望能使用PD1抑制劑Nivolumab(Opdivo)治療。

　　在征得馮先生的主治醫生的同意后，馮先生的妻子劉女士(化名)開始尋找可以購買PD1抑制劑Nivolumab(Opdivo)的渠道。醫學顧問蔣醫生接待了她。那時PD1抑制劑在國內的知名度還不是很高，因此劉女士對于選擇PD1抑制劑(Opdivo)治療充滿了擔憂。她向蔣醫生詳細咨詢了有關PD1抑制劑的問題。首先是馮先生是否適用PD1抑制劑(Opdivo)，蔣醫生很仔細地看了馮先生的病歷資料和檢查報告后，肯定地告訴劉女士可以使用。其次對于PD1抑制劑(Opdivo)的副作用有哪些?副作用大嗎?蔣醫生詳細說明了PD1抑制劑的副作用比較小，不過有一個比較嚴重的副作用是引起間質性肺炎，但是發生概率比較低，在3%以下。劉女士對此比較放心。

　　因為需要和家人商量，所以劉女士在2月24日再次來到。蔣醫生告知整個購藥流程;首先雙方簽訂合同;其次，需要劉女士提供馮先生所有的病歷資料，拍照留底進行歸納整理，然后寫成符合香港醫院要求的格式;第三，與香港醫院聯系，把寫好的病歷簡述和檢查報告發給香港醫院;第四，確定會診時間;第五，進行會診;第六，工作人員把藥用保溫箱送到馮先生家。

　　在清楚各個環節后，劉女士當場簽署了合同，決定先購買兩次的注射量。醫學團隊在收到病歷資料和檢查報告的掃描件后，立即著手整理和撰寫病情簡述。在得到劉女士反饋，病歷資料和病情簡述無誤后，工作人員立刻聯系了香港醫院。最后會診時間定在2月29日中午，因為馮先生目前在住院，所以會診要在病房內進行。

　　2月29日上午11點，蔣醫生來到馮先生所在的病房，把設備調整好準備視頻會診。12點整，會診準時開始。香港醫生對馮先生解釋了PD1抑制劑的作用原理、使用時注意事項以及副作用，并告知馮先生及其家屬在靜脈注射過程中一定要嚴密監控，有任何不良反應及時告知當地主治醫生。會診持續了近一個小時，馮先生和劉女士對這次會診滿意。馮先生國內負責注射藥物的主治醫生也參與了會診，與香港醫生探討了馮先生病情。

　　會診結束后香港醫生開具了處方。第三天工作人員把處方和藥品通過加干冰的保溫箱從香港送到了馮先生所在的上海醫院。3月3日，馮先生第一次使用了PD1抑制劑。當天晚上，蔣醫生致電劉女士，詢問使用時是否有不良反應。劉女士表示馮先生使用的時候并沒有產生副作用，這是非常值得慶幸的事情。蔣醫生建議劉女士使用2個月后去做一下全面檢查，看看是否對腫瘤效果有效。劉女士表示在1個月后就會帶馮先生去進行全面體檢看一下藥物是否有效果。

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