2017.2版肺癌NCCN指南中，免疫藥物——PD1抑制劑Keytruda被FDA批準，用于一線治療（新診斷的癌癥患者，首先接受的治療）！

　　Keytruda一線并不適用于所有肺癌，目前只針對“PD-L1高表達”，“無EGFR或ALK突變”的“非小細胞肺癌”。

　　隨著免疫療法加入，非小細胞肺癌一線治療用藥將越來越精確：

　　•有EGFR，ALK等主流突變，考慮優先使用靶向藥物（EGFR-易瑞沙、特羅凱、AZD9291等，ALK-克唑替尼等）。

　　•沒有主流突變，但PD-L1表達高（≥50%），考慮優先使用免疫藥物。

　　•沒有主流突變，且PD-L1表達低，考慮優先使用化療，或者組合療法。

　　AZD9291用于肺癌EGFR基因突變的二線治療————2017.2版肺癌NCCN指南

　　針對T790M繼發耐藥突變的靶向藥物AZD9291成功地延續了EGFR的神話，在二線甚至是一線上展現出的臨床療效，得到了2017.2版NCCN指南的認可。

　　對于TKI耐藥進展的患者，2017.2版NCCN指南直接要求檢測T790M的突變狀態，對于有癥狀的多發進展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)。

　　其他T790M陽性的緩慢進展患者也可以直接選用Osimetinib(AZD9291)，或進行一代TKI藥物治療，有進展后再使用Osimetinib(AZD9291)。

　　相信隨著Osimetinib（AZD9291）的普及，肺癌T790M突變的患者的一線二線三線治療將被該藥壟斷。

　　常見問題匯總：

　　1.PD-L1表達量低，使用免疫療法一定無效么？

　　不是。目前的共識是PD-L1表達高，PD1或PDL1免疫藥物整體效果比較好。但具體到個人，很難預測。有不表達PD-L1的患者響應免疫療法（但確實比例較低，大概5-10%），反之，也有表達很高PD-L1的患者使用免疫療法無效�？傊�，單用PD-L1表達高低來預測免疫療法效果，能增加概率，但不是絕對的。

　　2.化療，甚至靶向藥物會逐漸被免疫療法取代嗎？

　　不會。免疫療法以及靶向藥物（很多靶向治療就屬于免疫療法）是對化療的補充，而不是取代。不同的患者適用不同的療法。

　　未來發展方向，不是淘汰化療或者靶向療法，而是研究如何最好地把這些療法和免疫療法組合，達到最佳疾病控制。比如，由于化療的“免疫先導效應”，以后使用“低劑量化療”輔助免疫療法，既能規避大劑量化療的副作用，又很可能比單用免疫療法好。

　　3.EGFR和ALK突變的肺癌患者能用免疫治療么？

　　對于EGFR和ALK突變患者，一線治療目前仍然推薦使用靶向藥物。但最新免疫藥物Tecentriq的數據，出人意料地顯示它對EGFR或ALK突變并對靶向藥物耐藥的患者有療效，因而被批準用于這些患者的二線治療。上市后有待更多數據的證實，如果真是這樣，無疑將給患者帶來一個比化療副作用更小的選擇。

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