病例背景

　　患者為52歲男性，2021年確診為費(fèi)城染色體陽(yáng)性慢性髓細(xì)胞白血病（CML-CP），既往無(wú)高血壓、心臟病史。2022年3月因伊馬替尼耐藥改用達(dá)沙替尼100mg/d治療，服藥后血常規(guī)及BCR-ABL轉(zhuǎn)錄水平顯著改善。2023年7月，患者出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，伴乏力、下肢水腫，癥狀持續(xù)2周未緩解。

　　診斷過(guò)程

　　影像學(xué)檢查：胸部X線顯示肺動(dòng)脈段膨隆，心臟超聲提示肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）45mmHg（正常值<35mmHg），右心室擴(kuò)大，三尖瓣反流速度3.2m/s。

　　血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：右心導(dǎo)管檢查證實(shí)肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）38mmHg（正常值<25mmHg），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）12mmHg，肺血管阻力（PVR）4.5 Wood單位，符合毛細(xì)血管前性肺動(dòng)脈高壓（PAH）診斷。

　　鑒別診斷：排除左心疾病、肺部疾病及血栓栓塞性疾病，結(jié)合患者達(dá)沙替尼用藥史，診斷為達(dá)沙替尼相關(guān)PAH。

　　治療經(jīng)過(guò)

　　停藥與替代治療：立即停用達(dá)沙替尼，改用尼洛替尼400mg/d，并啟動(dòng)西地那非20mg tid治療PAH。

　　癥狀監(jiān)測(cè)：停藥后1周，患者呼吸困難明顯緩解，下肢水腫消退；3個(gè)月后復(fù)查心臟超聲，PASP降至28mmHg，右心室大小恢復(fù)正常。

　　長(zhǎng)期隨訪：尼洛替尼治療期間，患者持續(xù)獲得主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR），PAH未復(fù)發(fā)，6分鐘步行距離從320m恢復(fù)至480m。

　　討論與機(jī)制

　　達(dá)沙替尼相關(guān)PAH的病理機(jī)制可能與抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）相關(guān)，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷及重構(gòu)。本例中，患者從癥狀出現(xiàn)至確診間隔僅2周，提示需警惕早期PAH表現(xiàn)。FDA數(shù)據(jù)顯示，達(dá)沙替尼相關(guān)PAH發(fā)生率為0.45%，多見于用藥1年后，但本例提示早期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　達(dá)沙替尼治療期間應(yīng)每6個(gè)月行心臟超聲篩查PASP。

　　出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀時(shí)，需立即行右心導(dǎo)管檢查確診。

　　確診PAH后應(yīng)永久停用達(dá)沙替尼，并啟動(dòng)PAH特異性治療。

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