維奈克拉單藥治療攜帶17p缺失的復(fù)發(fā)/難治性CLL患者，通過(guò)劑量遞增策略降低腫瘤溶解綜合征風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)5年無(wú)進(jìn)展生存，為高危患者提供持久緩解方案。

　　病例背景

　　患者信息：男性，65歲，2019年確診為慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL），基因檢測(cè)顯示17p缺失（del(17p)），IGHV未突變，TP53突變陽(yáng)性。

　　治療史：曾接受FCR方案（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗）治療，6個(gè)月后復(fù)發(fā)，進(jìn)展為復(fù)發(fā)/難治性CLL。

　　治療經(jīng)過(guò)

　　維奈克拉劑量遞增

　　第1周：每日20mg，聯(lián)合水化（每日2000mL生理鹽水）及別嘌醇預(yù)防腫瘤溶解綜合征（TLS）。

　　第2周：每日50mg，監(jiān)測(cè)血尿酸（峰值380μmol/L，未超標(biāo)）。

　　第3周：每日100mg，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)從基線120×10⁹/L降至45×10⁹/L。

　　第4周：每日200mg，出現(xiàn)1級(jí)中性粒細(xì)胞減少（ANC 0.8×10⁹/L），未中斷治療。

　　第5周起：維持劑量每日400mg，聯(lián)合阿卡替尼100mg bid。

　　療效評(píng)估

　　第3個(gè)月：PET-CT示淋巴結(jié)最大直徑從基線5.2cm縮小至1.8cm，骨髓活檢顯示殘留CLL細(xì)胞<5%。

　　第6個(gè)月：達(dá)到完全緩解（CR），外周血微小殘留病（MRD）陰性（<10⁻⁴）。

　　長(zhǎng)期隨訪：截至2024年12月，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)60個(gè)月，總生存期（OS）未達(dá)到，5年生存率85%。

　　不良反應(yīng)管理

　　中性粒細(xì)胞減少：第4周出現(xiàn)3級(jí)中性粒細(xì)胞減少（ANC 0.3×10⁹/L），暫停阿卡替尼7天，使用G-CSF治療后恢復(fù)。

　　感染：第8個(gè)月發(fā)生3級(jí)肺炎，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，靜脈使用美羅培南14天治愈。

　　TLS預(yù)防：全程未發(fā)生TLS，血鉀、血磷、尿酸水平穩(wěn)定。

　　關(guān)鍵數(shù)據(jù)

　　療效數(shù)據(jù)：CR率75%，中位PFS 28.3個(gè)月（未接受BCRi治療亞組為28.8個(gè)月）。

　　安全性數(shù)據(jù)：3級(jí)以上中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率48%，感染發(fā)生率19%，未發(fā)生治療相關(guān)死亡。

　　機(jī)制探討

　　維奈克拉通過(guò)抑制BCL-2蛋白，誘導(dǎo)CLL細(xì)胞凋亡，尤其對(duì)17p缺失患者有效，因其繞過(guò)TP53通路依賴。聯(lián)合阿卡替尼可增強(qiáng)對(duì)骨髓微環(huán)境殘留病灶的清除。

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