一例52歲男性費(fèi)城染色體陽性急性淋巴細(xì)胞白血病（Ph+ALL）患者，在使用普納替尼聯(lián)合化療后第4個月發(fā)生急性心肌梗死，提示需嚴(yán)格監(jiān)測心血管風(fēng)險并優(yōu)化預(yù)防策略。

　　一、病例背景

　　患者信息：

　　男性，52歲，確診Ph+ALL，合并高血壓（10年病史，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病（5年病史，HbA1c 7.8%）。

　　既往治療：誘導(dǎo)化療（Hyper-CVAD方案）后復(fù)發(fā)，BCR::ABL1融合基因定量為12.3%（國際標(biāo)準(zhǔn)比值，IS）。

　　治療方案：

　　2024年1月啟動普納替尼（45 mg/d）聯(lián)合貝林妥歐單抗治療，計劃持續(xù)24個月。

　　二、治療經(jīng)過與血栓事件

　　治療初期反應(yīng)：

　　第1周期結(jié)束時，骨髓微小殘留病灶（MRD）轉(zhuǎn)陰（BCR::ABL1 IS<0.01%），外周血白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常。

　　血栓事件發(fā)生：

　　第4個月時突發(fā)胸痛，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死，冠脈造影顯示左前降支近端90%狹窄。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體3.2 mg/L（正常<0.5 mg/L），心肌肌鈣蛋白I峰值12.6 ng/mL（正常<0.04 ng/mL）。

　　風(fēng)險因素分析：

　　藥物相關(guān)：普納替尼治療期間血壓波動于150-165/95-105 mmHg，未調(diào)整降壓方案。

　　患者基礎(chǔ)：合并高血壓、糖尿病，F(xiàn)ramingham心血管風(fēng)險評分18%（10年風(fēng)險>20%）。

　　三、血栓處理與后續(xù)管理

　　急性期處理：

　　緊急行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），植入藥物洗脫支架1枚。

　　啟動雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）及他汀類藥物（阿托伐他汀40 mg/d）。

　　普納替尼調(diào)整：

　　暫停普納替尼，改用達(dá)沙替尼（100 mg/d）維持治療，貝林妥歐單抗劑量減半（15 μg/m²/d）。

　　長期隨訪：

　　隨訪6個月，未再發(fā)生血栓事件，BCR::ABL1 IS持續(xù)<0.01%，但出現(xiàn)3級血小板減少（最低23×10⁹/L），需間斷輸注血小板。

　　四、討論與啟示

　　血栓風(fēng)險機(jī)制：

　　普納替尼通過抑制VEGFR、PDGFR等通路影響血管內(nèi)皮功能，合并高血壓時血栓風(fēng)險增加4-6倍。

　　預(yù)防策略優(yōu)化：

　　基線評估：建議對所有患者行冠脈CTA篩查亞臨床動脈粥樣硬化。

　　劑量調(diào)整：對高危患者起始劑量降至30 mg/d，目標(biāo)血壓<130/80 mmHg。

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