病例背景與治療挑戰

　　患者，女，58歲，因“咳嗽伴右側胸痛3個月”入院，胸部CT示右肺上葉5.2cm×4.8cm混合磨玻璃結節，伴縱隔淋巴結轉移（N2期），腦部MRI未見轉移灶。基因檢測顯示EGFR外顯子20插入突變（A763_Y764insFQEA亞型），PD-L1表達TPS 5%。患者既往無吸煙史，ECOG體力評分1分，拒絕傳統化療，遂入組PAPILLON研究接受埃萬妥單抗聯合化療治療。

　　治療方案與劑量調整

　　首劑給藥策略

　　預處理：輸注前30分鐘靜脈注射地塞米松10mg、苯海拉明25mg、對乙酰氨基酚650mg。

　　分次給藥：埃萬妥單抗首劑分兩天完成（第1天105mg，第2天345mg），輸注速度初始為25mg/h，無IRR后逐步提速至100mg/h。

　　聯合化療：卡鉑（AUC=5）聯合培美曲塞（500mg/m²），每21天為一周期，共4周期。

　　維持治療與劑量優化

　　后續埃萬妥單抗劑量調整為750mg（體重72kg），輸注時間縮短至3小時，化療改為培美曲塞單藥維持（500mg/m²，每21天一次）。

　　療效評估與影像學變化

　　早期療效監測

　　治療第6周：CT顯示腫瘤直徑縮小至3.8cm×3.2cm，縮小比例27.6%，ctDNA檢測EGFR Exon20ins突變豐度從12.3%降至3.1%。

　　治療第12周：腫瘤完全消失（CR），縱隔淋巴結轉移灶最大徑從2.1cm縮小至0.8cm，代謝活性（SUVmax）從8.2降至1.9。

　　長期隨訪數據

　　PFS與OS：中位隨訪18個月，患者仍持續CR，無進展生存期（PFS）未達到，18個月OS率100%。

　　耐藥機制探索：治療14個月時，ctDNA檢測到EGFR C797S順式突變（豐度0.5%），聯合拉澤替尼（第三代EGFR-TKI）治療后，腫瘤負荷進一步下降15%，PFS延長至21個月。

　　安全性與不良事件管理

　　IRR分級處理

　　首劑第2天：出現2級IRR（寒戰、低血壓），暫停輸注并靜脈注射甲潑尼龍40mg，30分鐘后癥狀緩解，后續輸注速度降至50mg/h。

　　后續周期：預處理方案強化為地塞米松15mg，未再發生IRR。

　　血液學毒性管理

　　中性粒細胞減少：第3周期化療后出現3級中性粒細胞減少（ANC 0.8×10⁹/L），予G-CSF治療后恢復，后續化療劑量降低25%。

　　皮疹控制：2級痤瘡樣皮疹通過外用0.1%他克莫司軟膏聯合口服多西環素（100mg/d）控制，未影響治療進程。

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