病例背景

　　患者為52歲女性，確診為原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），抗線粒體抗體M2型陽性，ALP 380 U/L（正常<120 U/L），總膽紅素35 μmol/L（正常<21 μmol/L）。既往對熊去氧膽酸（UDCA）應(yīng)答不佳（UDCA治療1年后ALP下降<15%），遂啟動(dòng)奧貝膽酸（OCA）治療，初始劑量5 mg/d，6個(gè)月后增至10 mg/d。

　　瘙癢發(fā)生與臨床特征

　　治療第4周，患者出現(xiàn)全身性瘙癢，以手掌、足底及背部為主，夜間加重，伴抓痕及繼發(fā)感染。視覺模擬評分（VAS）達(dá)8分（0-10分），嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量。瘙癢特征符合POISE研究描述的“治療相關(guān)瘙癢”，發(fā)生率約60%，通常在用藥后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，高峰期為第2-3個(gè)月。

　　瘙癢機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素

　　奧貝膽酸通過激活法尼醇X受體（FXR）調(diào)節(jié)膽汁酸代謝，但可能引發(fā)以下機(jī)制導(dǎo)致瘙癢：

　　膽汁酸蓄積：部分患者FXR激活后膽汁酸排泄不足，導(dǎo)致血清膽汁酸水平短暫升高（本例治療前血清總膽汁酸25 μmol/L，治療1個(gè)月后升至40 μmol/L）。

　　組胺釋放：FXR激活可能促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺及白三烯等瘙癢介質(zhì)。

　　阿片受體上調(diào)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，F(xiàn)XR激動(dòng)劑可上調(diào)脊髓背角μ-阿片受體表達(dá)，增強(qiáng)瘙癢信號傳導(dǎo)。

　　處理策略與轉(zhuǎn)歸

　　劑量調(diào)整：將OCA劑量從10 mg/d減至5 mg/d，瘙癢VAS評分降至5分，但ALP反彈至320 U/L。

　　聯(lián)合用藥：加用利福平（150 mg/d）誘導(dǎo)CYP3A4代謝，加速OCA清除，瘙癢于2周內(nèi)緩解，ALP維持于280 U/L。

　　局部治療：外用薄荷醇乳膏（1%）及口服加巴噴丁（300 mg tid），通過冷覺受體激活及鈣通道拮抗作用減輕瘙癢。

　　替代方案：瘙癢持續(xù)不緩解時(shí)，可考慮換用非諾貝特（200 mg/d），通過PPAR-α激活降低膽汁酸合成，瘙癢緩解率約40%。

　　長期療效與安全性

　　患者繼續(xù)接受OCA 5 mg/d聯(lián)合利福平治療，24個(gè)月時(shí)ALP降至220 U/L，總膽紅素18 μmol/L，瘙癢未復(fù)發(fā)。POISE研究顯示，OCA 10 mg/d組4年P(guān)FS率達(dá)82%，顯著優(yōu)于安慰劑組（53%），但需警惕瘙癢導(dǎo)致的停藥風(fēng)險(xiǎn)（10 mg/d組停藥率15%）。

　　PBC患者使用OCA時(shí)需警惕瘙癢副作用，建議：

　　基線評估瘙癢程度（如5-D瘙癢量表）及生活質(zhì)量（如PBC-40問卷）

　　瘙癢分級管理：輕度（VAS 1-3分）予抗組胺藥，中度（4-7分）加用考來烯胺，重度（≥8分）減量或停藥

　　聯(lián)合用藥時(shí)避免CYP3A4強(qiáng)抑制劑（如酮康唑），必要時(shí)使用利福平誘導(dǎo)代謝

　　定期監(jiān)測肝功能及瘙癢相關(guān)指標(biāo)（如血清自體毒素水平）

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　　溫馨提示：本文內(nèi)容僅供參考，并不能替代專業(yè)醫(yī)療建議。具體的治療方案應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合評估后確定。在用藥期間，請與醫(yī)生保持密切聯(lián)系，及時(shí)反饋用藥情況。如果圖片涉及侵權(quán)問題，請聯(lián)系我們進(jìn)行刪除。