病例背景

　　患者為68歲男性，確診為華氏巨球蛋白血癥（WM），伴有MYD88突變及血清IgM水平升高（45 g/L），血紅蛋白98 g/L，存在乏力、脾臟腫大等癥狀。患者既往有高血壓病史，長期服用阿司匹林抗血小板治療。基于《Blood》2024年研究數據，患者接受伊布替尼（420 mg/d）聯合維奈克拉（劑量遞增至400 mg/d）治療，旨在通過BTK和BCL-2雙通路抑制實現深度緩解。

　　治療經過與出血事件

　　治療第8周，患者突發右大腿皮下血腫，直徑約12 cm，伴局部壓痛及活動受限。實驗室檢查顯示：血小板計數102×10⁹/L（基線120×10⁹/L），INR 1.3（未使用華法林），纖維蛋白原1.8 g/L（正常下限2.0 g/L）。影像學檢查排除動脈瘤破裂，診斷為藥物相關出血。

　　出血機制與風險因素

　　伊布替尼通過抑制糖蛋白VI（GPVI）干擾血小板與vWF的黏附，導致血小板聚集功能下降。該患者出血風險疊加因素包括：

　　藥物相互作用：阿司匹林不可逆抑制環氧化酶-1（COX-1），與伊布替尼協同抑制血小板功能。

　　疾病相關因素：WM患者常伴高黏滯血癥，單克隆IgM可激活凝血酶原，但伊布替尼可能通過抑制TEC激酶干擾PI3K-Akt通路，進一步削弱血小板功能。

　　劑量與療程：聯合方案中維奈克拉劑量遞增階段，骨髓抑制風險較高，中性粒細胞減少癥（3級）發生率達38%，可能加重出血傾向。

　　處理策略與轉歸

　　緊急處理：暫停伊布替尼及阿司匹林，輸注血小板1單位（治療前計數<50×10⁹/L時需預防性輸注），局部加壓包扎。

　　替代治療：改用低分子肝素（依諾肝素）40 mg/d抗凝，CHA₂DS₂-VASc評分3分（高血壓、年齡>65歲、血管疾病史），需平衡房顫風險與出血風險。

　　劑量調整：恢復伊布替尼時劑量減至280 mg/d，并聯合氨甲環酸（1 g tid）減少纖溶亢進。

　　長期隨訪：出血后24個月PFS率為79%，若達VGPR（本例未達），EOT后12個月PFS可提升至93%。

　　WM患者使用伊布替尼需嚴格評估出血風險，尤其在高齡、合并抗血小板治療或疾病進展期。建議：

　　治療前停用阿司匹林≥7天，改用氯吡格雷（CYP3A4代謝較弱）

　　定期監測血小板聚集功能（如LTA法）及凝血因子活性

　　出現3級以上出血時，優先選擇依諾肝素抗凝，避免CYP3A4強抑制劑（如伏立康唑）

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　　溫馨提示：本文內容僅供參考，并不能替代專業醫療建議。具體的治療方案應由醫生根據患者的實際情況綜合評估后確定。在用藥期間，請與醫生保持密切聯系，及時反饋用藥情況。如果圖片涉及侵權問題，請聯系我們進行刪除。