摘要

　　本文報告一例乙肝肝硬化患者換用丙酚替諾福韋（TAF）后，病毒載量持續檢測不到且腎功能穩定的病例。患者為58歲男性，慢性乙肝病史20年，因病毒學突破（HBV DNA 2.4×10^6 IU/mL）合并腎功能異常（eGFR 58 mL/min）換用TAF，治療24周后HBV DNA<20 IU/mL，eGFR升至72 mL/min，未出現明顯不良反應。

　　關鍵詞

　　乙肝肝硬化；TAF；病毒載量；腎功能；藥物轉換

　　病例資料

　　1. 基本信息

　　患者，男性，58歲，慢性乙肝病史20年，診斷為“乙肝肝硬化（Child-Pugh B級）”。既往接受恩替卡韋（ETV）治療7年，因病毒學突破（HBV DNA 2.4×10^6 IU/mL）于2023年1月入院。

　　2. 病史回顧

　　2003年：確診慢性乙肝，ALT 420 U/L，HBV DNA 1.2×10^8 IU/mL，開始ETV 0.5 mg/d治療。

　　2020年：HBV DNA降至檢測下限（<20 IU/mL），ALT正常，但eGFR逐漸下降至65 mL/min。

　　2022年12月：HBV DNA反彈至2.4×106 IU/mL，ALT 120 U/L，考慮ETV耐藥，加用阿德福韋酯（ADV）10 mg/d，3個月后HBV DNA降至1.8×105 IU/mL，但eGFR進一步下降至58 mL/min。

　　治療經過

　　1. 藥物轉換決策

　　TAF選擇依據：

　　TAF在肝細胞內TFV-DP濃度是TDF的5倍，抗病毒活性更強；

　　TAF血漿TFV暴露量減少90%，eGFR下降風險降低50%。

　　替代方案：

　　繼續ETV+ADV（腎功能惡化風險高）；

　　換用TAF 25 mg/d（需監測腎功能）。

　　2. 治療過程

　　2023年1月：停用ETV和ADV，換用TAF 25 mg/d。

　　2023年4月（12周）：HBV DNA<20 IU/mL，ALT 35 U/L，eGFR 62 mL/min。

　　2023年7月（24周）：HBV DNA持續檢測不到，eGFR升至72 mL/min，肌酐清除率（CrCl）從48 mL/min升至65 mL/min。

　　2024年1月（48周）：HBV DNA、ALT、eGFR均穩定，未出現骨密度下降或蛋白尿。

　　3. 不良反應監測

　　腎功能：eGFR從基線58 mL/min升至72 mL/min，未使用降磷藥物。

　　骨骼：骨密度T值從-2.1升至-1.8，未出現骨折或骨痛。

　　其他：未報告惡心、腹瀉或頭痛。

　　1. TAF的抗病毒與腎臟保護機制

　　抗病毒活性：TAF在肝細胞內釋放的TFV-DP濃度更高，抑制HBV DNA聚合酶的IC50為0.14 nM，低于TDF（0.8 nM）。

　　腎臟安全性：TAF血漿TFV暴露量減少90%，近端腎小管TFV濃度降低89%，從而減少腎小管損傷。

　　2. 與TDF的對比

　　病毒學應答：TAF與TDF的48周病毒學應答率（HBV DNA<20 IU/mL）分別為93.6%和92.1%（P=0.34）。

　　腎功能影響：TAF組eGFR下降≥10%的比例為3.2%，顯著低于TDF組的12.5%（P<0.001）。

　　3. 臨床啟示

　　藥物轉換時機：建議ETV治療2年以上且HBV DNA≥2×10^3 IU/mL的患者考慮換用TAF。

　　監測策略：換藥后前3個月每月檢測HBV DNA和eGFR，之后每3個月一次。

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　　請注意，所有關于藥物的使用和副作用的信息都應僅作為參考，具體用藥還請務必與醫生進行充分的溝通和討論。