本文報(bào)告一例原發(fā)性血小板增多癥（ET）患者使用阿那格雷后出現(xiàn)嚴(yán)重心悸的病例，通過分析患者病史、用藥過程及心電圖變化，探討阿那格雷相關(guān)心臟毒性的發(fā)生機(jī)制與處理策略，為臨床用藥提供參考。

　　阿那格雷；原發(fā)性血小板增多癥；心悸；心臟毒性

　　病例資料

　　患者，男，68歲，因“頭暈、乏力2年，心悸1周”入院。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/d，血壓控制尚可。2023年11月外院骨髓穿刺確診為ET，血小板計(jì)數(shù)（PLT）1200×109/L，基因檢測(cè)JAK2 V617F突變陽(yáng)性。2024年1月開始服用阿那格雷，起始劑量0.5mg/次，4次/d，每周遞增0.5mg/d，最大劑量達(dá)3mg/d，PLT降至600×109/L后維持治療。

　　治療經(jīng)過

　　2024年3月10日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，靜息心率120次/min，血壓140/85mmHg。心電圖示竇性心動(dòng)過速，QTc間期480ms（基線430ms）。立即停用阿那格雷，予美托洛爾12.5mg bid口服，3天后心悸緩解，心率降至80次/min，復(fù)查QTc間期440ms。2024年3月15日動(dòng)態(tài)心電圖示：24小時(shí)總心搏數(shù)102,400次，室性早搏210次（0.21%），未見室速或室顫。

　　1. 阿那格雷心臟毒性機(jī)制

　　阿那格雷通過抑制磷酸二酯酶III（PDE3）導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，激活L型鈣通道，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)。本例患者QTc間期較基線延長(zhǎng)50ms，符合WHO-UMC因果關(guān)系評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中的“很可能”級(jí)別。

　　2. 危險(xiǎn)因素分析

　　患者高齡（68歲）、合并高血壓、最大劑量達(dá)3mg/d（推薦劑量≤2.5mg/d），均為心臟毒性高危因素。研究顯示，年齡>65歲患者TdP發(fā)生率增加4.1倍（OR=4.1；95%CI 2.3—7.2），劑量>2.5mg/d時(shí)心悸發(fā)生率升至36%（P<0.01）。

　　3. 處理策略

　　停藥：立即停用阿那格雷是關(guān)鍵。

　　β受體阻滯劑：美托洛爾可降低心率，縮短QTc間期。

　　電解質(zhì)管理：維持血鉀≥4.0mmol/L，血鎂≥0.8mmol/L。

　　4. 替代治療

　　建議改用干擾素α（300萬(wàn)IU/周）或蘆可替尼（15mg bid），二者心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)較低。干擾素α可使5年血栓事件發(fā)生率從12.7%降至4.3%（HR=0.34；95%CI 0.18—0.64）。

　　本例提示，ET患者使用阿那格雷需嚴(yán)格劑量控制，尤其對(duì)高齡、合并心血管疾病者。治療前應(yīng)行心電圖及電解質(zhì)檢查，治療中定期監(jiān)測(cè)QTc間期，一旦出現(xiàn)心悸需及時(shí)停藥并啟動(dòng)替代治療。

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