原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），既往稱為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，是一種獲得性自身免疫性疾病，是血小板減少最常見的原因之一，約占出血性疾病的1/3。臨床表現(xiàn)為血小板計數(shù)不同程度的減少，伴或不伴有不同程度的出血癥狀。

　　在臨床上，我們根據(jù)發(fā)病時間和治療效果可將ITP分為4期：

　　①新診斷的ITP：指診斷后3個月以內(nèi)的血小板減少的所有患者;

　　②慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的所有患者;

　　③難治性ITP：符合國內(nèi)ITP診斷標準，病程大于6個月, 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效及達那哇、其它常用免疫抑制劑或脾切除無效，血小板計數(shù)小于30x109/L;

　　④重癥ITP：血小板計數(shù)低于10*109/L，有3處以上出血。

　　確診了ITP就要治療嗎？

　　血小板負責機體止血過程的啟動，當血小板減少時，機體將存在出血風險，甚至發(fā)生重要臟器出血而危及生命。那么，當患者被診斷為ITP時，是否需要擔心嚴重的出血呢？是否需要趕緊治療讓血小板恢復正常呢？

　　美國血液學會建議：不建議沒有出血或血小板計數(shù)并不是非常低的ITP患者進行治療。

　　血小板減少的幾大問題

　　（1）血小板減少一定會導致出血嗎？

　　首先我們要先了解出血的相關(guān)因素。出血的相關(guān)因素包括：血小板計數(shù)及其功能（粘附、聚集、活化和釋放促凝物質(zhì)）、凝血功能（凝血因子的量及活性）、血管因素。由此可見，血小板減少雖然能增加出血風險，但只是引起出血的原因之一，并不是唯一因素。所以，血小板減少并不一定就會出血。

　　此外，目前血小板計數(shù)值的高低與出血風險之間的對應關(guān)系并不十分的明確，因此，臨床對于出血的預測還缺乏血小板“安全值”的循證推薦。醫(yī)生對于出血風險的評估，是基于個體因素和基礎(chǔ)疾病狀態(tài)（年齡、出血史、用藥史、血壓、外傷、感染或炎癥等）作出的綜合判斷。

　　（2）治療目的是什么？

　　ITP的治療旨在將血小板計數(shù)提高至相對安全的水平，治療和預防有臨床意義（即需要臨床干預）的出血，以提高生活質(zhì)量。所以，治療并不是為了將血小板升至正常，而是提高到相對安全的水平，降低出血風險，并非“越高越好”。當然，規(guī)范治療后大多數(shù)患者的血小板計數(shù)能恢復正常，但如果未能恢復正常，卻已到相對安全的水平，其實也就達到了治療目的，并不需要刻意“追求正常”而過度治療。此外如果在確診時，血小板計數(shù)處在相對安全水平，且沒有出血表現(xiàn)，通常也不需要治療，對生活、學習、工作不會造成大的影響。

　　（3）哪些人需要治療？

　　并非所有的ITP患者都需要治療。2020版指南強調(diào)，ITP治療應遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療毒副作用最小化基礎(chǔ)上提升血小板至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。

　　（4）ITP的治療應遵循以下原則：

　　所有存在臨床意義出血的，不論血小板計數(shù)值高低，都建議治療，而不是觀察。所有血小板計數(shù)＜20×109/L的，不論是否有出血，建議治療。血小板計數(shù)在20~30×109/L的，如果有嚴密監(jiān)測的條件（能密切行血常規(guī)檢查、能與醫(yī)生保持密切聯(lián)系等），可觀察和隨訪，否則建議治療。血小板計數(shù)≥30×109/L，可觀察和隨訪，如果存在增加出血風險的因素、需要急診或限期手術(shù)、從事特殊職業(yè)或人群（運動員、高空作業(yè)、易跌倒等）時，建議治療。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應開始治療。

　　原發(fā)免疫性血小板減少癥有哪些治療方案呢？

　　根據(jù)循證證據(jù)的等級不同，ITP的治療措施可分為一線二線三線治療。ITP診斷與治療涉及到很多環(huán)節(jié)，疾病治療周期較長。患者應嚴格按照醫(yī)生指導配合治療。

　　一線治療

　　（1）糖皮質(zhì)激素：包括大劑量地塞米松40mg/d×4d，以及潑尼松1mg/kg/d，最大劑量為80mg/d。激素的使用療程應盡量短，在起效后應盡快減量，6-8周內(nèi)停用，減停后不能維持療效患者考慮二線治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過5mg/d。2周內(nèi)潑尼松治療無效患者應盡快減停。大劑量地塞米松治療7日內(nèi)反應率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應率、嚴重出血改善無明顯差異（lb級證據(jù)）。

　　需要注意的是，高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用糖皮質(zhì)激素。在應用大劑量地塞米松的同時，指南建議給予抗病毒藥物，預防皰疹、乙肝等病毒再激活（C級推薦，IV級證據(jù)）。

　　（2）IVIg：IVIg主要用于緊急治療、糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者，以及妊娠或分娩前。推薦400mg/kg/d×5d或1g/kg/d×1-2d。有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測，有助于IVIg的療效預判。

　　二線治療

阿伐曲波帕仿制藥已在孟加拉上市

　　（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕、阿伐曲波帕等。此類藥物約1-2周起效，有效率可達60%以上，停藥后多不能維持療效，需進行個體化維持治療。2020版指南更新指出，不同TPO受體激動劑之間基本沒有交叉耐藥，對于一種促血小板生成藥物無效或不耐受患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能使患者獲益（Ⅲ級證據(jù)）。

　　（2）利妥昔單抗（Ⅱa類證據(jù)，B級推薦）原則上禁用于活動性乙型肝炎患者。

　　（3）rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：可明顯縮短起效時間，中位起效時間為7天，6個月持續(xù)反應率為67.2%（A級推薦，Ib級證據(jù)）。

　　（4）脾切除術(shù)：2020版指南將脾切除術(shù)的地位降低，推薦脾切除在ITP確診12-24個月后進行（C級推薦）。脾切除術(shù)前須對ITP的診斷進行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）和TPO水平檢測。并且推薦對術(shù)后血小板計數(shù)上升過高、過快者進行血栓風險評估，對中高危患者給予血栓預防治療（C級推薦）。

　　三線治療

　　目前，有設(shè)計良好的前瞻性多中心臨床試驗支持的三線治療方案包括：

　　①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達那唑：ATRA 20mg/d（分2次口服），達那唑 400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應用16周。

　　②地西他濱：3.5mg/m2/d×3d 靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3-6個周期，治療3個周期無效患者應停用。

　　協(xié)和醫(yī)院趙永強教授給大家的建議:

　　首先，最少的藥物干預。藥物能用一個絕不用兩個。

　　第二，不管是一個藥或者聯(lián)合用藥，劑量能低不高。

　　第三，血小板選在最低適合你的安全值，不求高。

　　第四，不要期待一點出血都沒有，可以保留最輕的出血表現(xiàn)，免去盲目接受過度治療。

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　　【友情提示：本文僅作為參考意見，具體處理辦法還是要醫(yī)生根據(jù)患者實際情況綜合評估后進行處理。用藥期間隨時與醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時溝通用藥情況。】