乳腺癌的治療經歷了從腫瘤分期到免疫組化表型再到分子病理診斷的發展過程。目前乳腺癌治療是基于分子分型的治療。腦是乳腺癌常見的轉移部位，分子分型能否指導腦轉移治療還不明確。

　　腦轉移（BM）影響腫瘤患者生活質量及生存期。美國每年新發腦轉移 20 萬例，其中乳腺癌占 10%～15%。與歷史數據比較，乳腺癌 BM 發病率在增加，原因可能是系統治療有效率提高和 MRI 普遍開展。

　　分子分型

　　分子分型不同，腦轉移發生率和預后不同。可分為 TNBC、HER2 陽性和 HR+三個亞型。

　　1. TNBC 亞型

　　TNBC 傾向于發生腦轉移。從早期腫瘤到發生腦轉移時間短，初診時腦轉移發生率較其他亞型高，腦轉移常發生于化療耐藥顱外病灶進展時，放療后腦轉移易復發。TNBC 腦轉移的中位 OS 為 6 個月，其中 PS 評分高為 9 個月，而 PS 評分差為 3 個月。

　　2. HER2 陽性亞型

　　HER2 陽性亞型易出現腦轉移，在顱外病灶控制或進展情況下都可能發生腦轉移。后線抗 HER2 治療對腦轉移有效。HER2 陽性腦轉移特點是多發體積小病灶，常伴軟腦膜轉移。PS 評分好患者預期生存期較長。

　　3. HR+ 亞型

　　是預后較好亞型。腦轉移初診時發生率低，常在多線治療后出現。HR+腦轉移預期生存期 15～17 個月。

　　腦轉移微轉移風險

　　腦轉移灶個數及分子表型和發生隱匿性腦轉移的風險關系還不清楚。回顧性研究提示，SRS 治療 1 年后 TBNC、HER2 陽性和 HR+顱內治療失敗率分別為 79%、36% 和 47%。失敗和原腦轉移灶數目、顱外病灶情況和全身治療的關系未見報道。

　　腦轉移治療手段

　　1. 全腦放療（WBRT）

　　WBRT 是一種局部治療手段，對腦組織放療強度中等。對于不適合 SRS 或手術的多發有癥狀 BM 及軟腦膜轉移，WBRT 是重要的姑息治療手段，多數患者能從治療中獲益。

　　WBRT 近期不良反應包括乏力、頭痛、惡心、嘔吐、脫發、嚴重的中耳炎。治療后 2～4 個月出現短期記憶力下降，特別是老年患者。長期對認知功能有影響。保護海馬區 WBRT 可避免對認知功能損害，海馬區放療劑量降低后該區域腦轉移發生率為 4.5%。因為認知功能損害多發生在 1 年后，建議預期生存期超過 1 年患者使用保護海馬區 WBRT。

　　2. 立體定向放射治療（SRS）

　　SRS 劑量為正常腦放療劑量的 1～5 倍，適用于 3 cm 以下腫瘤，特殊部位可擴大到 4 cm。

　　SRS 幾乎可用于所有部位腦轉移，毒性與腫瘤部位和放療劑量有關。急性不良反應較少，可能短期導致腦水腫加重，但是顱外癥狀少見。SRS 完成 9～12 個月后，約 20%～25% 出現放療相關壞死，但多數無癥狀，有癥狀放療相關壞死發生率＜10%。

　　3. 手術

　　現代神經外科技術進展很快，術后并發癥發生率低，回顧性數據表明 91% 患者術后神經癥狀緩解。術后并發癥包括神經損傷、感染、切口愈合困難和麻醉相關毒性。對于占位效應明顯、中線偏移、病灶超過 3 cm、PS 評分高且顱外病灶控制患者外科手術可獲益。

　　4. 系統治療

　　對腦轉移有效的化療藥物有卡培他濱、鉑類、微管抑制劑、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向藥物有 TDM-1、免疫檢查點抑制劑、卡培他濱聯合拉帕替尼等。放療可能增加藥物敏感性。

　　治療建議

　　1. 無癥狀者不推薦行腦 MRI 篩查。對于 PS 評分好的患者，腦轉移診斷和治療后建議每 3 個月行 1 次腦影像學檢查，特別是小的多發腦轉移而未行 WBRT 者。

　　2. 腦 MRI 是腦轉移，特別是軟腦膜轉移最佳的影像學檢查手段，可以提供更多的預后信息。但是，強化 CT 對于檢測病情和臨床治療決策已經足夠。

　　3. 皮質醇激素是緩解顱內壓增高相關癥狀的主要藥物。除中線偏移、嚴重血管性水腫或腦干壓迫，無癥狀腦轉移不需要激素治療。根據癥狀滴定激素劑量，劑量越低副反應越低。

　　4. 不需要預防性使用抗癲癇藥物，癲癇發作時可考慮使用。切除責任病灶癲癇癥狀可緩解。有緊急神經癥狀的可優先考慮外科切除。

　　治療舉例

　　1. PS 評分差（KPS<70）

　　KPS<70 乳腺癌腦轉移預期生存期短，有癥狀和無癥狀腦轉移推薦最佳支持治療。與 SRS 比較，可考慮 WBRT，因為簡單且易于操作。多數患者顱外病灶處于進展狀態，不建議化療。對于 PS 評分差時間短且由腦轉移病灶引起的患者，若切除后可使 PS 評分一定程度恢復，可考慮手術切除。

　　2. PS 評分好

　　（1）TNBC，BrGPA 評分 0～2 分

　　預后差，預計生存期 3.4～7.7 個月，建議 WBRT。對大的癥狀責任病灶可考慮手術切除。在顱外病情控制時可考慮 SRS，不建議不聯合 WBRT 單獨的 SRS，因為其他部位失敗幾率高。不建議系統治療替代放療或手術。

　　（2）HER2 陽性，BrGPA 評分 2.5～4 分

　　預計生存期 15.1～25.3 個月，對于個數有限的腦轉移避免早期 WBRT，但是多少個腦轉移適合 WBRT 還不清楚。SRS 或外科手術可以適用于復發或新發腦轉移。對于軟腦膜轉移和多發小的適合 WBRT。對于 HER2 乳腺癌，抗 HER2 治療后腦轉移進展緩慢，對于無癥狀小體積的腦轉移可考慮觀察。對于初診患者選擇放療、手術還是系統治療是未來研究的重要方向。WBRT 后腦轉移進展患者，系統治療可能有效，再次 WBRT 前可考慮系統治療。

　　（3）HE+乳腺癌，BrGPA 評分 0～2 分

　　預計生存期 7.7 到 25.3 個月。對該類患者腦轉移數據最少，對于顱外病灶控制或進展緩慢時可推遲 WBRT 時間，對于腦轉移個數超過 4 個患者可接受 WBRT。

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