患者為58歲男性，確診為費(fèi)城染色體陽性慢性髓性白血病（CML）慢性期，Sokal評(píng)分中危。初始治療選擇達(dá)沙替尼100 mg/日，服藥后第3個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴咳嗽和活動(dòng)后氣促，無發(fā)熱或胸痛。胸部CT提示右側(cè)中等量胸腔積液，肺窗可見肋膈角變鈍，縱隔窗示胸膜增厚。

　　治療經(jīng)過

　　初始處理：

　　暫停達(dá)沙替尼，并行胸腔穿刺術(shù)，引流淡黃色胸水約800 mL，送檢示滲出液（蛋白3.8 g/dL，LDH 450 U/L），未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。

　　啟動(dòng)利尿治療（呋塞米20 mg/日聯(lián)合螺內(nèi)酯40 mg/日），并監(jiān)測電解質(zhì)水平。

　　胸腔積液復(fù)發(fā)與劑量調(diào)整：

　　停藥后2周，患者再次出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液復(fù)發(fā)（約500 mL）。

　　重新啟動(dòng)達(dá)沙替尼，劑量減至50 mg/日，并聯(lián)合潑尼松10 mg/日（逐漸減量至停藥）。

　　每周復(fù)查胸部超聲，若積液量＞3 cm，行胸腔穿刺引流。

　　長期隨訪與替代方案：

　　劑量減至50 mg/日后，患者未再出現(xiàn)胸腔積液，但3個(gè)月后分子學(xué)反應(yīng)（BCR-ABL IS）從0.01%升至0.1%。

　　改用尼洛替尼300 mg每日兩次，服藥后第1個(gè)月達(dá)MMR（BCR-ABL IS≤0.1%），第6個(gè)月達(dá)DMR（BCR-ABL IS≤0.0032%）。

　　預(yù)后

　　尼洛替尼治療期間未出現(xiàn)胸腔積液或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，定期復(fù)查胸部CT未見胸膜增厚或肺纖維化。

　　隨訪18個(gè)月，患者持續(xù)維持DMR，生活質(zhì)量評(píng)分（EORTC QLQ-C30）從基線65分提升至82分。

　　達(dá)沙替尼相關(guān)胸腔積液的發(fā)生率約為32%，可能與藥物抑制PDGFR和VEGFR導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)。

　　劑量減至50 mg/日可降低胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)，但可能影響療效。本例中，尼洛替尼作為替代方案，在分子學(xué)反應(yīng)和安全性方面表現(xiàn)更優(yōu)。

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