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時間：2017-11-16 作者：AZD9291 【轉載】 林林于2014年中國探親回美國后一直刺激性咳嗽，因為咳得厲害做了胸片檢查，發現患了肺癌。 那年她剛剛55歲。她熱愛運動，生活有序，講究保養，只喝礦泉水，天天呼吸著自然的新鮮空氣，不近煙酒。了解她的人無不驚訝，這么注重保健的人，怎么會患肺癌？ 更有，她家祖上三代沒有腫瘤史。 她患了非小細胞肺癌NSCLC 開始時美國醫生看著她滿肺粟粒樣的結節樣病變，小心地查了多種結核病指標，而放射科醫生則刻板地，每次作肺的診斷都加上“轉移性癌”的字樣。 林林很不幸，她的病被發現就已經是四期，除了雙肺的病變，她還有大量心包積液，和肺門及縱隔淋巴結腫大。 按照診療程序，行支氣管鏡檢及細針穿刺活檢，病理診斷為: 非小細胞肺癌，低分化腺癌。 按照以往的經驗，她唯一能試的治療就是化療。幸運的是，她的醫生用她的病檢組織做了肺癌相關基因檢測后，實體瘤的基因組測序報告是“EGFR- L858R， 上皮生長因子受體點突變”。 就是這個受體的“點突變”，由編碼858位的亮氨酸的基因變為精氨酸的基因。 一個點的突變，引起了身體里天翻地覆的改變。 2004年，當新英格蘭醫學雜志首次刊登，哈佛麻省總醫院癌癥研究所文章，有大約10% 的非小細胞肺癌患者對EGFR-TKI酪氨酸激酶抑制劑，gefitinib(易瑞沙)，有效時，他們可能遠遠沒有想到，從此，小分子靶向藥物治療肺癌的序幕拉開了。這是人類癌癥治療漫長歷史中的一個亮點。從那時起，EGFR-TKI靶向藥從一代易瑞沙、特羅凱、凱美納，第二代，阿法替尼和達克替尼，到第三代AZD9291（奧希替尼）紛紛登場，此外還有更多針對其它突變基因的靶向藥如雨后春筍出現，為肺癌治療發揮了神奇的作用。 在病理診斷明確，等待基因診斷結果的時期中，僅僅五天，林林的心包積液迅速增長。如果積液量，使她心臟不能舒張時，稱為心包填塞，可致命。為此，她不得不被放一根管子到心包腔引流積液。 等待10天后，迎來結果，終于按治療規程用上Tarceva，特羅凱。也許你會說，只要是肺癌就用上TKI吧，如果不缺錢。不，這可不行。不是相應的突變，無效還有副作用，還有保險公司不批準也買不到藥。再有這藥可不是根治，一撤藥癌癥立馬返本還原，還有反跳作用更為兇險。 用藥5天后，奇跡出現了，心包積液量從每天200-300 毫升減到10-50毫升。全身所有癥狀全都消失了。在死神面前差點倒下的她，又站了起來。好的是，除了這靶向藥，其它什么藥都不必要吃。 靠著這TKI，特羅凱，林林恢復了她喜歡的生活，網球，旅游。以前沒做過的亞馬遜河漂流，非洲看動物遷徙，都安排了日程。斯坦福的患肺癌的外科醫生，也就是用著靶向藥，還生了一個寶寶。 一般而言，TKI對東亞的人特別器重。目前約30%~40%的亞洲NSCLC患者在確診時攜帶EGFR突變，那就是，中國約30-40% 的非小細胞肺癌可以用TKI治療有效。肺癌EGFR突變的主流人群是：亞裔，女性，中年，無吸煙史，非小細胞腺癌。所有肺癌中，NSCLC約占了80%左右。所以想象一下，為什么各個靶向藥生產公司紛紛將市場移向中國，中國醫生們也在靶向藥治療癌癥中取得可喜成績。 一年后，林林的特羅凱失效了，伴隨的癥狀是， 出現胸膜腔積液，胸椎和腦轉移。腦轉移常常是TKI耐藥失效的首發表現。怎么辦？這時，需要明確耐藥的機制。胸腔積液沉淀細胞再做腫瘤基因測序。結果表明，除了EGFR-L858R，她還出現了另一個突變: EGFR- T790M。在靶向藥的壓力下，癌細胞通常會聰明地突圍，造成另一個或多個突變，完成它癌性生長的習性。細菌耐藥也是同樣。 一切生物都是有靈性的。所以，治癌的根本是找到癌的根源，目前的一切治癌措施，只是堵，不是疏導，是權宜之計，不是根治。 針對T790M 用什么藥呢？ 可以用第三代TKI靶向藥。當時正在臨床觀察的有Rociletinib（CO-1686），她被挑選為實驗者之一。數月后因為該藥的副作用，不得不停藥。但是，CO-1686的使用，使她順利地等待到AZD9291 被FDA批準上市，使她在漫長的抗癌過程中，多了半年的無化療的期間，能讓AZD9291 晚一些登場，從而耐藥來得晚一些。因為，無論早遲，耐藥總是要來的，人類打不過癌癥。 從林林用上AZD9291后，她又恢復了正常生活，一切的轉移灶奇跡般的消退。埋了半年的胸腔引流管也徹底地拔出了。 一年半后， 她又出現了新情況，她的乳房和腋窩淋巴結經PET證實，有了癌轉移，其病理組織類型是吻合原發肺癌的，但大體形態有不同。既往的肺部腫瘤和腦轉移灶都是1公分左右的小腫塊，它們好像不會長大。但這次它們長大了，它們不在AZD9291的控制之下。 怎么對待新情況？ 只有一個原則：重復病理檢查，細胞基因測序，針對靶向治療。 如果細針穿刺不便，可以液體活檢liquid biopsy ，從血液和體液查癌細胞的循環游離DNA，它為病理診斷提供了方便。 一次查，不滿意，又可以再次查。 美國肺癌治療指導也提出了這一點。 如果PD-L1陽性，可上免疫治療，已經有幾個藥等候，如果Met或ALK陽性，那么Crizotinib 克唑替尼等藥已經等侯著。重復活檢，尤其要注意已經有了新靶向藥的基因。 林林的基因診斷未見新的突變。當試著停用AZD9291，用聯合化療攻擊肺外腫塊時，無效。而且心包積液，胸腔積液復出，腦再次出現點樣轉移灶。停用化療，再次上AZD9291，復現的心包和胸腔積液被控制，腦轉移隨即也被控制。另外加上的靶向藥，Crizotinib 克唑替尼，對她的治療顯現了效果，她的乳房和腋窩淋巴結的癌灶開始縮小…… 總之，當肺癌遇到靶向藥，讓醫生和患者都有了新的希望。精心追查，大多可以找到對應的靶向藥。 對于EGFR突變的病人，耐藥除了就在EGFR之中，還可能活化MET，ALK，KRAS等路徑，甚至引起細胞類型從腺癌變為鱗癌。靶向藥為癌癥病人的治療提供了可能性，也拉開了醫學與狡猾的癌細胞的大戰。 海得康發掘國際新藥動態，為國內患者提供全球已上市藥品的咨詢服務，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、PD-1、PD-L1、肺癌AZD9291等，幫助國內患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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