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時間：2017-08-18 作者：多吉美 【轉載】 今年7月肝癌唯一批準靶向藥——多吉美（索拉菲尼）進入醫保，醫保后價格下降到203元（0.2g/片），醫保報銷幅度大約80%，這是個太好的消息，給了患者加倍的信心抗癌。 價格的下降讓更多的肝癌患者可以接觸到索拉菲尼，但同時大部分（索拉菲尼緩解率2%-3%）患者也面臨著一個多吉美無效（原發耐藥）或后續耐藥（繼發耐藥）的現實，而索拉菲尼耐藥后或許才是真正的挑戰開始。 今天我們為大家分享的是一篇發表在《The American Journal of GASTROENTEROLOGY》上的晚期肝癌案例分析，作者為臺灣榮民總醫院醫生。患者是一位62歲的轉移性肝癌男性，乙肝且有酒精肝硬化，使用索拉菲尼反應較差，但后續使用索拉菲尼聯用PD-1抑制劑Keytruda后出現令人鼓舞的效果。 在肝細胞癌中，通過阻斷PD-1通路獲得巨大緩解的案例早已報道，但是PD-1聯合索拉菲尼的證據還非常有限。 肝癌轉移患者真實治療記 患者： 62歲，男性 既往病史： 乙肝-酒精-相關性肝硬化，肝硬化評分C10（10分以上評為C級，預后最差），因腹部不適1個月入院 實驗室檢查結果： AST/ALT=144/10U/L，總膽紅素3.1mg/dl，白蛋白2.1g/dl，乙型肝炎病毒DNA濃度測定613份，AFP：871 ng/ml 影像學檢查： CT顯示肺轉移結節，并且在雙葉肝臟上都有超過10個腫瘤，肝部腫瘤出現典型增強，最大腫瘤直徑為12.2*11cm，位于肝S5-8段。（下圖a） 診斷： 肝細胞癌（HCC），肝癌臨床BCLC分期為D期（終末期） 治療： 最初，醫生給予患者恩替卡韋治療乙肝，并使用索拉非尼400mg一日兩次治療肝癌，然而用藥2周后患者的AFP從871上升到1400ng/dl 治療方案改變——聯合療法 經過全面評估并得到患者知情同意后，醫生開始使用聯合療法。在第一天使用PD-1抑制劑Keytruda 2mg/kg，索拉非尼200mg一日兩次，每三周一個循環。 在此之后患者AFP顯著下降，從1400降至7ng/ml。隨訪CT顯示腫瘤顯著減少，后續PET-CT掃描證實完全緩解，沒有腫瘤活動（圖1）。患者的ECOG體能評分從2分（臥床時間一半以上）到0分（健康人），肝硬化評分從C10到A6（6分以下為A級，預后最好），截止發稿時，患者仍維持此方案治療。 a和b為確診前的對比增強，CT顯示肝腫瘤的豐富血管增強（虛線） c和d為聯合治療7個月后的PET-CT，顯示腫瘤明顯縮小且沒有腫瘤活動 不良反應方面，患者表現出由索拉非尼引起的可耐受的甲溝炎和黏膜炎，但最初聯合治療的2個月，患者出現的輕微發熱、心神不安、食欲較差可能與腫瘤壞死有關。 為避免腫瘤破裂，從第三個循環開始開始Keytruda改為每四周一次。AFP逐漸降到正常，意味著腫瘤負荷降低，患者的癥狀也逐漸改善。（下圖） 索拉非尼和Keytruda聯合治療后的AFP變化， 聯合治療2個月后，AFP趨于正常 據報道，肝細胞癌腫瘤或瘤內炎性細胞的PD-L1表達更加強烈。早期臨床試驗也驗證了另一種抗PD-1單抗Opdivo在不同病因的晚期肝細胞癌中效果出色，客觀緩解率達到19%。因此Keytruda的II期臨床試驗以及Opdivo對比索拉菲尼的III期臨床試驗都在進行。 此次PD-1聯合索拉菲尼原理基于索拉非尼的免疫調節作用。在小鼠模型中，索拉非尼減少了免疫抑制性調節T細胞和骨髓源性抑制細胞，并且索拉非尼還下調了效應中T細胞PD-L1的表達從而增強了抗腫瘤免疫反應。 PD-1通路抑制為肝細胞癌提供了新的治療選擇。索拉非尼通過免疫調節能夠增強PD-1抑制劑殺滅腫瘤的效率。此次是第一例成功的聯合治療，后續還需要進一步研究來確認他們的協同效應。 小編的話 國內的肝癌患者眾多，使用索拉菲尼耐藥幾乎是每個肝癌患者都會面對的情況。在并無其它藥物獲批的情況下，民間嘗試的方案并不在少數，如樂伐替尼、瑞戈非尼、PD-1、樂伐替尼與PD-1聯用，射頻消融等等，值得一提的是，雖然目前并無大規模數據證實以上方案能明確患者受益，但少數患者受益的情況時有發生。 此次索拉菲尼聯合PD-1的案例報道實屬珍貴，希望能迎來更大規模的驗證。 海得康發掘國際新藥動態，為國內患者提供全球已上市藥品的咨詢服務，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、PD-1、PD-L1、肺癌AZD9291等，幫助國內患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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