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時(shí)間：2017-07-06 作者：AZD9291 【轉(zhuǎn)載】 隨著第三代EGFR靶向藥，AZD9291（奧希替尼，商品名：泰瑞沙）在國(guó)內(nèi)上市并正式投入臨床使用，一個(gè)迫切的問題開始不斷縈繞在醫(yī)學(xué)界和病友心頭：如果9291耐藥了，接下來到底該怎么辦？——其實(shí)已經(jīng)發(fā)表過好幾篇探討這個(gè)話題的科普文章： 吃AZD9291耐藥的肺癌患者有救了？第四代新藥橫空出世！ 老藥新組合：AZD9291耐藥的肺癌有救了？！ 以上文章，多數(shù)是基礎(chǔ)研究的重大進(jìn)展，但缺乏相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，不少病友反應(yīng)依然搞不明白真實(shí)的臨床案例中，該怎么分析，該如何應(yīng)對(duì)。今天，就寫一篇實(shí)用的臨床攻略。 知己知彼，百戰(zhàn)不殆：首先要搞清楚耐藥的原因 攜帶EGFR T790M突變的晚期肺腺癌患者，接受AZD9291等第三代靶向藥治療，中位無疾病進(jìn)展生存時(shí)間約為10-12個(gè)月——1年左右，藥物耐藥以后，上策是盡可能明確耐藥的原因。 目前來看，耐藥的機(jī)制主要分為3大類：EGFR基因上又產(chǎn)生的新的突變，其他基因發(fā)生了變異，轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌。 EGFR基因發(fā)生了新的突變 最常見的是C797S突變，大約占15%-40%的病人是由于產(chǎn)生了這個(gè)新的耐藥突變，導(dǎo)致了9291的失靈，目前針對(duì)這個(gè)新突變正在研發(fā)第4代靶向藥。其他的少見耐藥突變包括：L718Q，G796D等——解決這類問題的根本途徑，就是期待更新的靶向藥，能特異性地靶向這類突變，所謂“升級(jí)打怪”，以至于無窮罷了。 其他基因發(fā)生了變異 EGFR信號(hào)通路被9291給阻斷了，為了活命，癌細(xì)胞可以變著法子激活其他的信號(hào)通路，比如HER2擴(kuò)增，BRAF基因突變，MET基因擴(kuò)增，KRAS突變等——解決這類問題，或許需要靠同時(shí)使用9291以及針對(duì)性的第二種、第三種靶向藥。比如同時(shí)攜帶EGFR和BRAF基因突變的病友，或許可以試一試聯(lián)合使用AZD9291以及BRAF抑制劑（對(duì)了，治療BRAF突變的肺癌，上周剛剛批準(zhǔn)的靶向藥：惡黑老藥治肺癌，F(xiàn)DA都說行）。 轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌 大家都知道肺癌分為兩大類——小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（這個(gè)命名方式，是不是很傻）。攜帶EGFR基因突變的非小細(xì)胞肺癌，接受靶向治療后，一部分會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞肺癌，這個(gè)現(xiàn)象在接受第一代靶向藥的患者中其實(shí)不少見，現(xiàn)在也已經(jīng)報(bào)道出現(xiàn)在了小部分服用AZD9291的病人身上——對(duì)于這類病友，可以考慮聯(lián)合AZD9291和適用于小細(xì)胞肺癌的化療（順鉑+VP-16），可能有效果。目前已經(jīng)有成功的先例，下面就是一個(gè)今年3月發(fā)表的具體案例（用9291之前是腺癌，耐藥以后變成了小細(xì)胞肺癌，打了化療以后，緩解了）。 綜上所述，搞清楚耐藥的原因非常重要——再次活檢，基因檢測(cè)，非常重要！ 因地制宜，量體裁衣：疾病進(jìn)展還分好多類型 除了耐藥的原因不同之外，耐藥的表現(xiàn)形式也不同；每一種不同模式的疾病進(jìn)展，應(yīng)對(duì)的策略也不同。 緩慢進(jìn)展 這類病友，全身的一個(gè)或多個(gè)病灶很緩慢地進(jìn)展。幾厘米的腫瘤，大半年了才增長(zhǎng)零點(diǎn)幾個(gè)厘米。如果是這種情況，繼續(xù)9291治療，或者9291聯(lián)合一個(gè)溫和的、單藥的化療，都是可取的。 局部進(jìn)展 病人在接受9291治療過程中，出現(xiàn)某個(gè)局部的單發(fā)或者少數(shù)幾個(gè)病灶的進(jìn)展。比如新出現(xiàn)了一個(gè)骨轉(zhuǎn)移，或者出現(xiàn)了一個(gè)不算大的肝轉(zhuǎn)移。那么可以考慮繼續(xù)9291治療，同時(shí)對(duì)進(jìn)展的局部加一點(diǎn)干預(yù)（骨轉(zhuǎn)移可以放療，肝轉(zhuǎn)移可以介入等）。 全面進(jìn)展 病人出現(xiàn)了全身的、多發(fā)的、快速的進(jìn)展。這類疾病進(jìn)展是最兇險(xiǎn)、預(yù)后最差的。一般我們會(huì)建議停用9291，考慮化療或者根據(jù)耐藥的原因，給予針對(duì)性的治療。 積極參加臨床試驗(yàn)，免疫治療要謹(jǐn)慎 最后，也鼓勵(lì)大家積極參加針對(duì)性的臨床試驗(yàn)。比如，萬一哪天第4代靶向藥開始招募病人了，腫瘤科肯定第一時(shí)間通知大家，大家也要積極響應(yīng)（反正，到時(shí)候肯定是名額難求，你要是響應(yīng)慢了，那就……）。 此外，不少病人咨詢：攜帶EGFR突變，用過多種靶向藥，對(duì)9291也耐藥的病友，能不能試一試PD-1抗體等免疫治療？我們的觀點(diǎn)是：這個(gè)要慎重。因?yàn)檫@類病人，用PD-1抗體有效率偏低、副作用略大、還有可能爆發(fā)進(jìn)展（EGFR耐藥后選擇PD-1？有效率低，還會(huì)爆發(fā)進(jìn)展！）。 當(dāng)然，也有一部分人說，我才剛剛用上一代靶向藥啊，9291那么貴，怎么辦呢？我連用第四代靶向藥的基礎(chǔ)都沒有。 海得康發(fā)掘國(guó)際新藥動(dòng)態(tài)，為國(guó)內(nèi)患者提供全球已上市藥品的咨詢服務(wù)，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、PD-1、PD-L1、肺癌AZD9291等，幫助國(guó)內(nèi)患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購(gòu)藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk 。 |
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