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時(shí)間：2017-06-21 作者：pd1 【轉(zhuǎn)載】 有一個(gè)冷笑話，說(shuō)的是有人吃大餅，吃到第七張大餅才感覺(jué)飽。這人于是感慨：早知道直接吃這第七張就好了，省了前面六張大餅的錢。 但凡有點(diǎn)生活經(jīng)驗(yàn)的，都知道羅馬不是一天建成的。即便沒(méi)吃過(guò)大餅，也吃過(guò)飯，這飯需要一口一口吃才能吃飽。 但是說(shuō)到癌癥治療，有個(gè)情況大家都很不明白，為什么新出的藥都是來(lái)治療晚期癌癥？比如治療乳腺癌的赫賽丁，美國(guó)FDA最先批準(zhǔn)的時(shí)候是用來(lái)治療晚期的乳腺癌；再比如非小細(xì)胞肺癌的靶向藥物特羅凱，也是先批準(zhǔn)來(lái)治療晚期和有轉(zhuǎn)移的患者。 不是說(shuō)癌癥越早越好治嗎？把治療重點(diǎn)放在晚期，有沒(méi)有直接去吃第七張大餅的感覺(jué)？ 這似乎是常識(shí)性的問(wèn)題，卻是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遇到的難題。 晚期病人和早期病人都掉水里了，先救誰(shuí)？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷一個(gè)治療藥物有沒(méi)有效果，要看臨床試驗(yàn)里的治療效果是否達(dá)到一定的指標(biāo)。 在癌癥治療里，一個(gè)非常重要的金指標(biāo)是總生存期（overall survival, OS），就是病人從開始治療到死亡的時(shí)間。如果一個(gè)治療真的有效，那接受治療的病人總生存期就會(huì)比對(duì)照組的長(zhǎng)。 這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，但是具體操作起來(lái)不容易，說(shuō)白了還是因?yàn)殄X的問(wèn)題。 臨床試驗(yàn)都是錢砸出來(lái)的。正規(guī)的臨床試驗(yàn)，不會(huì)向病人收費(fèi)，如果測(cè)試的是新藥，雖然有時(shí)也可以讓政府直接或者間接提供一些幫助，但一般主要的費(fèi)用，包括藥物之外的醫(yī)療費(fèi)用，都需要由制藥公司買單。如果試藥的是早期的癌癥病人，因?yàn)樵诂F(xiàn)代的醫(yī)護(hù)條件下生存期本來(lái)就比較長(zhǎng)，要想看出新藥的總生存期效果，臨床試驗(yàn)周期需要拖很長(zhǎng)，甚至?xí)霈F(xiàn)“病人還活著，公司倒閉了”的現(xiàn)象。 所以試驗(yàn)癌癥新藥的時(shí)候，很多情況下不得不選擇晚期癌癥的病人。癌癥到了晚期，肯定不容易治，但是明知山有虎，也得偏向虎山行，正是因?yàn)閷?duì)照組的病人生存期比較短，如果一個(gè)藥有效，在治療組就能簡(jiǎn)單粗暴地看出效果。制藥公司如果想在最短時(shí)間內(nèi)判斷出藥的效果，能盡快趕在藥物有限的專利保護(hù)期內(nèi)掙筆錢，只有這么辦。 再說(shuō)病人都到晚期了，再不急著救也許就沒(méi)機(jī)會(huì)救了！沖著這個(gè)道路，F(xiàn)DA在審評(píng)新藥申請(qǐng)的時(shí)候，對(duì)藥物的安全性也不至于太苛刻，這樣也能增加藥物被批準(zhǔn)的勝算。 乳腺癌靶向藥物赫賽汀在1998年被FDA批準(zhǔn)用來(lái)治療晚期的乳腺癌。8年以后，赫賽汀勝利完成在早期病人中的臨床試驗(yàn)，才又被批準(zhǔn)用來(lái)治療早期的乳腺癌。 當(dāng)然，這8年的時(shí)間，足以把一些早期的病人拖成晚期。 是否對(duì)晚期癌癥有效的藥，對(duì)早期的也肯定有效果呢？ 循證醫(yī)學(xué)循的證據(jù)，是實(shí)驗(yàn)證據(jù)而不是道理，更不是推測(cè)。 比如非小細(xì)胞肺癌的EGFR靶向治療藥物，雖然已經(jīng)批準(zhǔn)了用來(lái)治療晚期和有轉(zhuǎn)移的病人，醫(yī)生一般不會(huì)隨便給早期的病人使用。 在今年的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上，來(lái)自中國(guó)吳一龍團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果終于階段性地證明，對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌病人，術(shù)后使用靶向藥物藥物易瑞沙來(lái)輔助治療，療效顯著優(yōu)于化療�。ㄔ斠姴ぬ}的文章：《靶向藥輔助治療降低40%肺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)！來(lái)自中國(guó)的重磅研究》） 這應(yīng)該是靶向藥物第一次在中早期病人里看出效果來(lái)，雖然最后總生存期的結(jié)果還沒(méi)有出來(lái)。如果最后總生存期的結(jié)果也能證明靶向藥相對(duì)于化療的優(yōu)勢(shì)，而且能夠確認(rèn)對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的預(yù)防，那EGFR靶向藥物就可以正式用來(lái)作為治療早期肺癌的一線藥物。 但是中國(guó)的非小細(xì)胞肺癌病人，只要有EGFR的相應(yīng)突變， 很多在早期就已經(jīng)開始使用靶向藥物正式治療了。我不知道這跑在證據(jù)之前的中國(guó)速度，到底是好事還是壞事？甚至，有的病人不知道有沒(méi)有EGFR突變，也開始盲試，希望奇跡出現(xiàn)。 吳一龍團(tuán)隊(duì)這個(gè)研究中的病人群體，屬于II期到IIIA期。目前還沒(méi)有任何證據(jù)說(shuō)明EGFR靶向藥物在I期病人中也有療效。 如今地球是平的，即便醫(yī)生不開這個(gè)藥物，病人也有各種渠道買到靶向藥。 甚至有病人是非小細(xì)胞肺癌的I期， 本來(lái)只需要做手術(shù)切除，也在搶跑吃這類似的藥。 如果沒(méi)有適應(yīng)癥就使用藥物，除了有燒錢效果，還會(huì)享受到藥的副作用。具體到這靶向藥物，因?yàn)槭褂靡院蠖紩?huì)有新的癌癥細(xì)胞突變出現(xiàn)，產(chǎn)生耐藥性，早早期的病人中使用這靶向藥物之后，會(huì)不會(huì)讓耐藥突變?cè)缭绲絹?lái)？能不能實(shí)實(shí)在在讓病人享受到總生存期的獲益？ 癌癥藥物可以跨界使用嗎？ 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，一個(gè)用來(lái)治療某種癌癥的藥，是不能隨便用來(lái)治療其他癌癥的，即使是另外這個(gè)癌癥也有同樣的治療靶點(diǎn)。 比如說(shuō)， FDA在1998年就已經(jīng)批準(zhǔn)將赫賽汀作為治療乳腺癌的藥物。在胃癌里，很高比例的病人里也有赫賽汀的靶向分子HER2，但是需要重新在胃癌病人中進(jìn)行臨床試驗(yàn)才能證明這藥對(duì)胃癌的效果。因?yàn)槊绹?guó)胃癌病人很少，對(duì)胃癌的臨床試驗(yàn)花了很長(zhǎng)時(shí)間才做完， 直到2010年赫賽汀才被正式批準(zhǔn)，使用于治療HER2陽(yáng)性的胃癌。 這種死腦筋的循證醫(yī)學(xué)，非常不受一些人喜歡。一方面是使得一些病人失去了治療的機(jī)會(huì)，另一方面也擋住了制藥公司的發(fā)財(cái)路。在中國(guó)，由于歷史的原因，很多老藥不是根據(jù)循證批準(zhǔn)的，自然就不存在跨界的問(wèn)題，有廣譜的癌癥“藥物”一點(diǎn)不奇怪。不過(guò)時(shí)代總是在進(jìn)步，如今監(jiān)管部門已經(jīng)開始對(duì)這些藥物的使用做出限制，比如康萊特注射液，在2017年的醫(yī)保目錄里就增加了限制，只能用于中晚期的肺癌和肝癌。 美國(guó)的FDA也在進(jìn)一步采取靈活的審批政策，比如今年5月批準(zhǔn)的默沙東的PD-1，用于治療所有無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤，只要腫瘤攜帶有修補(bǔ)錯(cuò)配缺陷（MSI-H/dMMR亞型）。這是FDA歷史上第一次基于腫瘤生物標(biāo)志物而不是發(fā)病組織來(lái)批準(zhǔn)抗癌藥物，是一個(gè)重要的里程碑， Keytruda也成為首款真正的 “廣譜抗癌藥”。 要區(qū)分一個(gè)藥物是否是真正的廣譜抗癌藥，得要看是否有“譜”，比如這個(gè) Keytruda抗體藥， “譜”就是這個(gè)作為腫瘤生物標(biāo)志物的MSI-H/dMMR的基因型。在臨床試驗(yàn)中，總共招募了149名癌癥患者，涉及12種腫瘤類型。試驗(yàn)結(jié)果表明，39.6%的患者達(dá)到了完全或部分緩解，78%的患者藥物響應(yīng)持續(xù)了6個(gè)月以上[1]。 而如果一個(gè)藥物聲稱是廣譜抗癌藥，但是又沒(méi)有什么譜，那一定是個(gè)不靠譜的藥。 癌癥治療不容易，癌癥藥的研發(fā)也不容易。 容易做的是保健品，可以在病還沒(méi)來(lái)之前就把病給“治好”了。 有關(guān)廣譜抗癌藥更讓人振奮的消息是，出現(xiàn)響應(yīng)的腫瘤類型非常廣，包括了10種癌癥。有分析稱，從這個(gè)結(jié)果看起來(lái)，如果確定是MSI-H/dMMR亞型，各種各樣的腫瘤都有可能從PD1免疫療法中獲益。 注意，這里的生存期，其實(shí)還不是OS，而是疾病無(wú)盡的生存期。為了讓新藥能夠盡快地給病人使用，監(jiān)管部門在有的條件下，也會(huì)接受一些替代的指標(biāo)，比如這PFS（無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間）。雖然在在理論上，一個(gè)藥如果能延緩病情進(jìn)展，就應(yīng)該增加OS，但是也有的藥物使用后，病情一旦進(jìn)展，就會(huì)加速，結(jié)果OS并不加長(zhǎng)。 不管怎樣，有一個(gè)PFS 的數(shù)據(jù)，總比沒(méi)有強(qiáng)，雖然不能證明肯定有效，但是也能支持有可能獲益的可能性。有了這個(gè)數(shù)據(jù)，早期病人使用這個(gè)藥物，就不算病急亂投醫(yī)。 海得康發(fā)掘國(guó)際新藥動(dòng)態(tài)，為國(guó)內(nèi)患者提供全球已上市藥品的咨詢服務(wù)，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、廣譜抗癌藥PD-1、PD-L1、肺癌奧希替尼AZD9291等，幫助國(guó)內(nèi)患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購(gòu)藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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