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時間:2017-06-13 作者:多吉美 【轉載】 各位腎癌戰友好,我是歪丟,我父親于2014年確診腎癌并手術,于2015年下半年逐漸出現肺轉移及腎上腺轉移,在服用靶向藥物的過程中,由于父親肝臟功能頗為敏感,數次出現肝功能異常現象,一度谷丙轉氨酶接近2000,回想起來確實令人心驚。平時時常看到病友咨詢有關靶向藥物造成的肝損的種種問題,下面我僅從個人的體會和實踐出發,用非專業的語言跟大家聊一些本人粗淺的認識和用藥建議,科學性不強,只望對各位病友有一定的借鑒作用,盡量避免在使用靶向藥物的過程中走彎路。 一、靶向藥物影響肝功能的機理 靶向藥物通過與癌癥發生、腫瘤生長所必需的特定分子靶點的作用來阻止癌細胞的生長,無論何種靶向藥物,幾乎不可避免對肝功能造成損害。 肝臟是藥物代謝的主要臟器,也是藥物損傷的主要靶器官,藥物本身或其中間代謝產物可產生藥物性肝損害,影響藥物代謝、療效和不良反應。臨床工作中常常忽視藥物性肝損害的存在,這將嚴重影響從藥物治療中的獲益和患者享受健康的權利。多數靶向藥物均可引起肝損害,輕者可出現肝功能異常,重者可導致中毒性肝炎或爆發性肝衰竭,其發生率占暴發性肝衰竭的20%~40%。抗腫瘤細胞毒性藥物所致的肝細胞損傷表現為:(1)肝細胞壞死:中間毒性產物造成肝細胞壞死;也可為中間產物與人體蛋白質結合引起自身免疫性肝細胞損傷。(2)肝細胞脂肪變性:與細胞毒性化療藥物造成肝細胞線粒體損害有關。(3)膽汁淤積:引起肝細胞與膽汁排泌有關細胞器的損傷,或毛細膽管、小膽管、小葉間膽管的損傷,引起膽管結構破壞、硬化,導致膽汁淤積。(4)肝血管損傷:靶向藥物可引起肝靜脈阻塞性疾病,特別是大劑量聯合化療或肝動脈灌注化療時更易引起。 二、肝功能指標的指示作用及指標間的相互關系 腎癌圈曾有詳解肝功能指標的文章,內容非常充實,在此我不再解釋各指標含義,只對各指標間的基本關系做個梳理。個人理解,肝功能指標間是一種漸進關系,具體如下。 1、反映肝細胞直接損害的指標最為常見的是谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰轉肽酶(γ-GT),其中ALT、AST提示肝細胞損傷壞死,而ALP、γ-GT則與膽汁淤積有關。谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)升高是所有肝臟疾患的典型表現,包括各種急慢性病毒性肝炎、肝硬化,酒精性肝炎、脂肪肝,藥物中毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。 2、堿性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰轉肽酶(γ-GT)反映膽汁淤積,在各種急慢性病毒性肝炎、肝硬化時大多正常或輕度升高。若ALP、γ-GT異常升高、同時伴有ALT、AST異常升高,需考慮存在肝細胞損傷壞死伴肝內膽汁淤積;若ALP、γ-GT異常升高,但ALT、AST升高不明顯,需警惕存在肝內肝外膽道阻塞。 3、膽紅素主要是衰老的紅細胞破壞后釋放出來的血紅蛋白的分解產物,肝臟負責將其從血液中攝取并分泌至毛細膽管,經腸道細菌作用,大部分隨糞便排出,少部分經腎臟排出。當血液中總膽紅素水平異常升高時,就會出現尿黃、皮膚黃染,臨床上稱之為“黃疸”。 4、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、膽固醇/酯等由肝細胞合成并釋放入血。上述指標低下,常提示肝臟疾病嚴重或儲備功能差。 看完上述,各位應當對肝功能指標有了一個基本的認識,用非專業的大白話表述下:當靶向造成肝功能出現異常的時候,往往是直接反應肝細胞損傷的谷丙、谷草轉氨酶先大幅提高,隨后堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶等提示膽管通道堵塞的指標升高,進而膽紅素、膽汁酸等升高產生黃疸,最終影響白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶等指標。我開頭所說的漸進關系便是源于此。了解了這一關系,有助于幫我們理解自身藥物性肝損究竟到了何種程度,該采取何種措施,父親的保肝治療實踐也基本印證了上述邏輯關系。 各位注意,在肝功能異常的初期往往是谷丙、谷草轉氨酶的升高先于堿性磷酸酶及谷氨的升高,最后才是膽紅素的升高。在肝功能治療恢復階段,同樣往往是谷丙及谷草先回落,隨之堿性磷酸酶及膽紅素等等才慢慢回落。 三、腎癌主要靶向藥物對肝功能影響程度的比較 我曾與許多病友交流用藥的實際體驗,總結大家的切身感受,腎癌使用的主要幾種靶向藥物,基本都會造成不同程度的肝功能損傷,從概率的角度及嚴重程度的角度而言,帕唑帕尼和多吉美對肝功能的影響往往較索坦和阿西替尼而言更大,其中又以帕唑帕尼特為尤甚。多吉美與索坦這二種最常用一線藥相較,多吉美雖然整體副作用小于索坦,但是對肝功能指標的影響往往是大于索坦的。卡博替尼雖在說明書中亦提及肝功能,但總結大多數病友使用后肝功能指標往往較為平穩。 相較而言,上述幾種主要的腎癌靶向藥物,肝損概率及程度由高到低為:帕唑帕尼-多吉美-索坦-阿西替尼-卡博替尼。當然這僅僅是源于個人周邊經驗的小樣本推測給各位做個參考,具體必須根據實際情況做出判讀,比如可能有人吃帕唑肝功能平穩,但卻由于阿西造成了嚴重肝損,如此,不一而論。當然,有一條基本規律可循:如果你吃某一種靶向藥造成了較大的肝功能波動,那么你吃其他所有的靶向藥時都要密切關注肝功能指標,因為不同靶向對肝臟的作用機理是類似的,只是強度有所區別。 在此一定要注意,無論你是主動輪換或被動輪換,在剛換藥后的7-10天一定要做一次肝功能檢查,這個時間段已經足以反映你的肝臟對新藥物的適應性了,并且肝功能的損傷是一個累積的過程,幾種靶向藥物相互累積的作用機理復雜,換藥階段勤查肝功是一條金標準。在另一個層面,對于有靶向造成肝功能異常前科的病友,用藥必須慎之又慎,如果吃阿西替尼都有嚴重肝損,那么帕唑帕尼基本告別你了。如果單藥轉氨酶已經起飛,那么原劑量聯藥就有拿生命開玩笑之嫌。量力而行,合理評估,肝功能容不得冒險。 四、個人對肝功能異常的基本用藥原則的思考 萬事萬物皆循因果。我認為抗癌是一場持久戰,肝功能是繼續吃穩吃好靶向的堅強后盾,肝臟本身是一個有著極強修復能力的器官,作為服用靶向藥的病人,首先你應當有著良好的生活習慣,唯有善待你的肝臟,他才會以反哺的態度幫助你更好的使用靶向藥物。肝臟最怕煙和酒。尼古丁能對肝造成傷害,而酒精更是肝臟的“毒藥”。肝臟害怕生活不規律,情緒不穩定,它害怕病毒侵害,等等。這些基礎的護肝常識和食補方法網上都有詳解,在此不一一贅述。雖然我不鼓勵晚期病友生活中過分束手束腳,但自律確實是病程保持穩定的第一步。 日常的護肝除了注意生活規律和食物調理外,個人建議靶向病友在面對不同的肝功能實際情況時,遞進式的做出如下處理。 1、不少病友在接收靶向治療時,肝功能長期基本正常(轉氨酶均處于正常值范疇),只是考慮預防肝損,那么可以吃一些輕度的護肝藥品,如葵花護肝片、肌酐片等,這一類的護肝藥物針對性不夠強,但是對于沒有出現明顯轉氨酶升高的病友而言已經足夠了。在護肝保健品類方面,小歪認為有兩種是有意義的,其一是硒,不是復合型的富硒康之類,而是單硒。具體品牌如湯臣倍健、GNC等均可,硒被稱為重要的“護肝因子”,肝病患者體內普遍缺硒,缺硒程度常與病情輕重呈正比。病情越重血硒水平越低。其二是 維生素E,維生素E可以保護肝膜,對肝功能來說最重要的營養成分不只是蛋白質,維生素也不可或缺.在肝臟內將淀粉轉化成糖時它是不可缺少的營養素。當然,保健品只是作為預防之用,切莫將其作為藥品使用。 2、部分病友在吃靶向藥物的初期(幾天到一個月)就會明顯出現轉氨酶上升,對此我咨詢肝科醫生并結合自身實踐后,判斷標準是:如果僅僅是谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶有所升高但不超過正常值上限的兩倍(80-100),并且谷氨酰轉肽酶及堿性磷酸酶、膽紅素等指標還處于正常范疇,那么無需太過擔心,這是非常正常的靶向副作用且并不嚴重,你的肝臟代謝基本處于正常狀態,我建議可以繼續服用普通護肝片并繼續關注指標。而如果谷丙、谷草超過100且其他肝功能指標也有異動趨勢,那么應當轉而使用水飛薊賓或天晴甘平等等相對有針對性的護肝藥物,其促進肝臟恢復代謝的效果較強,一般都對指標有明顯的控制作用。在此注意,護肝藥物也有耐藥一說,所以可以適時進行調換。只要用藥后各項指標趨穩沒有繼續突飛猛進,哪怕沒有明顯下降,我們也可以認為肝功能穩定,可以繼續服用靶向藥物。 3、當你在服用護肝藥物期間,谷丙轉氨酶超過200并伴有上升趨勢或谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶偏高一倍以上時,說明你的肝臟及膽管的代謝通道可能受阻,此時比較穩妥的方法是暫停靶向3-7天(具體參考靶向半衰期),或減量服用靶向藥物,并嘗試換其他護肝藥物或聯合多種護肝藥物使用。轉氨酶在這個數值區間如果通過藥物調整后不再上升,我建議可以暫不吊水。當然如果出現指標快速波動或黃疸、納差等,則應通過吊水快速恢復肝功能。 4、當各項肝功能指標都數倍乃至數十倍于標準值且呈上升趨勢時,這個時候一定要停止靶向治療,選擇吊水。常規的護肝吊水選擇是:直接作用于降低轉氨酶的天晴甘美注射+谷胱甘肽注射+降低膽紅素的熊去氧膽酸注射等。多數醫院或診所都會開出類似的處方。在此期間飲食應當清淡,多臥床少運動,減少肝臟代謝壓力,且抱有足夠的耐心,堅決停止靶向治療。一般吊水需要7-10天見效,同時膽紅素在吊水過程中往往有不降反升的現象,也屬于正常,是肝膽功能逐漸恢復的一個階段,可在吊水結束后口服熊去氧膽酸片進行調節。當各項指標均回落到標準值的兩倍以內時,再根據具體情況考慮是否恢復服用靶向藥物。注意如果各種方法長時間均無法控制肝功能指標恢復,那么病人及家屬必須重新評估后續是否能繼續進行靶向治療。 海得康發掘國際新藥動態,為國內患者提供全球已上市藥品的咨詢服務,如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、廣譜抗癌藥PD-1、PD-L1、肺癌奧希替尼AZD9291等,幫助國內患者選擇更新更有效的治療藥物和手段,更多藥品信息及購藥渠道,詳詢:400-001-9763,010-67385800,微信:headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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