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時(shí)間：2017-05-24 作者：AZD9291 從癌癥確診的那一刻起，“健康人”的身份瞬間轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍┌Y幸存者”。面對(duì)這種驟變，很多人還處于不愿接受這個(gè)事實(shí)或發(fā)懵的狀態(tài)時(shí)就要開始接受治療。早期患者糾結(jié)術(shù)前或術(shù)后是否需要進(jìn)行化療，晚期患者糾結(jié)是接受化療還是其他療法。有些病友非常抗拒化療，可能因?yàn)槎伎催^化療引起的脫發(fā)、惡心、嘔吐的畫面而留下心理陰影。 化療在癌癥治療中扮演什么角色？ 化療是利用藥物來殺死癌細(xì)胞的一種治療方法，通過阻止或減緩快速分裂的癌細(xì)胞的生長(zhǎng)來發(fā)揮作用。化療通常是“殺敵一千自損X百”，因?yàn)樗幬镆矔?huì)攻擊人體快速分裂的健康細(xì)胞，所以會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)等副作用。通常情況下，化療結(jié)束后副作用便會(huì)消失。 從手術(shù)、化療、放療，再到副作用較小的靶向治療，再到療效比較持久的免疫治療，癌癥的新療法層出不窮，但化療仍然是癌癥治療中的基石，是很多種癌癥都需要的治療方法，尤其是一些對(duì)化療敏感的腫瘤，例如小細(xì)胞肺癌和白血病。 小細(xì)胞肺癌：因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)或放療等局部治療方法很少能帶來長(zhǎng)期生存。然而，治療方案中增加化療，使延長(zhǎng)生存期成為可能。與不接受治療的患者相比，化療聯(lián)合其他治療能將中位生存期提高了4~5倍。比如說廣泛期小細(xì)胞肺癌聯(lián)合化療的總體有效率在50-80%之間。 白血病：拿成人急性淋巴細(xì)胞白血病來說，主要的治療方法就是長(zhǎng)期化療。約80-90%的患者在治療的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)獲得完全緩解。總體的治愈率在40%左右。 美國每年大約有65萬名癌癥患者在門診接受化療，足見化療在癌癥治療中的作用。 雖然化療仍是腫瘤治療中不可或缺的治療手段，但確實(shí)有些患者可能并不能從化療中獲益。 乳腺癌：有些早期乳腺癌患者術(shù)后是不需要化療的。 早期乳腺癌術(shù)后是否接受輔助化療，是很多患者都要面對(duì)的問題。以前醫(yī)生通過評(píng)估腫瘤、顯微鏡觀察腫瘤細(xì)胞、基因檢測(cè)確定腫瘤是否對(duì)激素療法有效等方法來“猜測(cè)”術(shù)后是否需要化療。但“猜測(cè)”有風(fēng)險(xiǎn)，早期乳腺癌患者如何能夠安全地避開化療呢？ 目前，用來預(yù)測(cè)早期乳腺癌患者是否需要化療的基因檢測(cè)方法有多個(gè)，這里主要介紹應(yīng)用較廣泛的Oncotype DX21基因檢測(cè)和MammaPrint70基因檢測(cè)。 Oncotype DX檢測(cè) Oncotype DX檢測(cè)是對(duì)早期乳腺腫瘤組織的21個(gè)基因進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)特定的計(jì)算方法，得到一個(gè)復(fù)發(fā)指數(shù)（Recurrence Score，RS），范圍在0~100。RS<18為癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，獲益于化療的可能性小；18≤RS≤30為癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中等，獲益于化療的可能性不確定；RS≥31為癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，獲益于化療的可能性大。 臨床驗(yàn)證：Oncotype DX預(yù)測(cè)化療獲益的可能性在NSABP B-20臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，試驗(yàn)招募了651名ER（雌激素受體）陽性、淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，這些患者都曾接受它莫西芬治療，通過Oncotype DX檢測(cè)將患者分為低危、中危和高危，然后分組接受或不接受化療，然后評(píng)估10年疾病無復(fù)發(fā)概率，具體見表1。 表1：NSABP B-20臨床試結(jié)果 復(fù)發(fā)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分組 患者比例（N） 10年疾病無復(fù)發(fā)概率（%） 單用它莫西芬 所有患者 227 87.8% 低危（<18） 59%（135） 96.8% 中危（18-30） 20%（45） 90.9% 高危（=31） 21%（47） 60.5% 它莫西芬+化療 所有患者 424 92.2% 低危（<18） 51%（218） 95.6% 中危（18-30） 21%（89） 89.1% 高危（=31） 28%（117） 88.1% 表1：NSABP B-20臨床試結(jié)果 MammaPrint70基因檢測(cè)通過分析乳腺癌相關(guān)的70個(gè)關(guān)鍵基因來確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這種基因檢測(cè)的結(jié)果非常確定，只有低危、高危兩種，不存在模棱兩可的情況。低危患者，獲益于化療的可能性小，高危者獲益于化療的可能性大。 臨床驗(yàn)證：MINDACT試驗(yàn)對(duì)來自9個(gè)國家112個(gè)機(jī)構(gòu)的6693名早期乳腺癌患者進(jìn)行了研究。在臨床風(fēng)險(xiǎn)（clinical risk，通過臨床病理因素評(píng)估）高而基因組風(fēng)險(xiǎn)（genomic risk，通過MammaPrint基因檢測(cè)）低的患者中，不接受化療的患者5年生存且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率為94.7%，而接受化療的患者只高了1.5個(gè)百分點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，約46%的患者可能不需要化療。該結(jié)果發(fā)表在權(quán)威期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。該檢測(cè)的證據(jù)級(jí)別是最高的1A級(jí)。 肺癌：有些早期肺癌患者術(shù)后不需要輔助化療；某些晚期非小細(xì)胞肺癌患者有可能免于化療。 早期肺癌：對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者，如果腫瘤完全切除，ⅠA期不推薦接受輔助化療，而Ⅱ期輔助化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)于ⅠB患者，只有高危患者可能獲益于輔助化療。ⅠB期高危因素包括分化差、侵犯血管、楔形切除、腫瘤>4cm、累及臟胸膜以及淋巴結(jié)狀態(tài)不明；如果切緣陽性，建議再次手術(shù)±化療或放療±化療。 表2：不同分期NSCLC是否化療的建議
晚期肺癌：指南建議驅(qū)動(dòng)基因陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌，首選靶向治療。例如EGFR突變的晚期患者，研究顯示靶向藥物易瑞沙與化療的中位PFS（疾病無進(jìn)展生存期）分別為10.8個(gè)月和 5.4個(gè)月，總體有效率73.7%和30.7%。再比如ALK突變的晚期肺癌，研究顯示靶向藥物賽可瑞與化療的中位PFS分別為7.7個(gè)月和 3個(gè)月，有效率分別為65% 和 20%。所以，發(fā)生基因突變的晚期肺癌患者，首選靶向藥物。表3列出了肺癌常見基因突變及獲批的靶向藥。 表3：肺癌常見基因突變及靶向藥
PD-L1高表達(dá)的晚期非小細(xì)胞肺癌 對(duì)于沒有發(fā)生基因突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，PD-1/L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑Keytruda（Pembrolizumab）成功超越化療躋身為一線療法，用以治療PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）的沒有發(fā)生基因突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。這十分令人振奮，因?yàn)檫@意味著部分肺癌患者從此可以免受化療之苦，直接獲益于免疫藥物。 臨床驗(yàn)證：一項(xiàng)臨床試驗(yàn)在PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）未接受過全身治療且沒有發(fā)生EGFR或ALK基因突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者中，對(duì)比了Pembrolizumab與化療的療效，中位疾病無進(jìn)展生存分別為10.3個(gè)月和6.0個(gè)月，客觀有效率分別為45%和28%。 結(jié)腸癌：有些早期結(jié)腸癌患者不需要化療 Ⅰ期：Ⅰ期結(jié)腸癌患者術(shù)后不需要任何輔助治療，因?yàn)檩o助化療不能使患者獲益。 Ⅱ期：Ⅱ期結(jié)腸癌是否接受輔助化療飽受爭(zhēng)議，因?yàn)榻^大多數(shù)患者不會(huì)復(fù)發(fā)，化療帶來的益處有限，而且會(huì)帶來毒副作用。 根據(jù)美國癌癥研究所（NCI），Ⅱ期結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療為手術(shù)，輔助治療尚處于臨床研究階段。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS），對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的Ⅱ期結(jié)腸癌，醫(yī)生可能建議輔助化療。 微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）可以對(duì)是否輔助化療給出重要的建議。微衛(wèi)星指的就是一些基因片段。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）是指DNA甲基化或基因突變致錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因缺失，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星重復(fù)序列長(zhǎng)度的改變。MSI分為高度不穩(wěn)定（MSI-H）和低度不穩(wěn)定（MSI-L）。微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后較好，且不能獲益于5-FU輔助化療。 黑色素瘤：美國黑色素瘤指南建議將靶向治療和免疫療法作為不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤晚期患者的一線治療方案。 靶向治療：對(duì)于發(fā)生BRAF V600E基因突變的轉(zhuǎn)移性或無法手術(shù)的黑色素瘤患者，Vemurafenib（維莫非尼）作為一線治療。研究顯示，針對(duì)這類患者，與達(dá)卡巴嗪化療相比，維莫非尼將患者的疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了74%，中位疾病無進(jìn)展生存延長(zhǎng)了3.7個(gè)月。約50%的黑色素瘤患者發(fā)生這種突變。 免疫療法：對(duì)于無BRAF V600基因突變的轉(zhuǎn)移性或無法手術(shù)的黑色素瘤患者，Nivolumab可單藥或聯(lián)合Ipilimumab作為一線治療。Nivolumab對(duì)比達(dá)卡巴嗪的總體有效率為34%和9%，中位疾病無進(jìn)展生存期為5.1個(gè)月和2.2個(gè)月。此外，研究顯示免疫治療藥物Pembrolizumab的療效優(yōu)于Ipilimumab，也可用于晚期黑色素瘤患者的一線治療。 尿路上皮癌 尿路上皮癌，顧名思義指的是發(fā)生于尿路上皮的癌癥，可發(fā)生于腎盂、輸尿管膀胱和尿道。膀胱癌是最常見的尿路上皮癌。在晚期尿路上皮癌患者中，有近50%的患者不適合順鉑化療，前不久FDA傳來喜訊，這些患者可將免疫藥物PD-L1抑制劑Atezolizumab作為一線治療。Atezolizumab與化療對(duì)比的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 是否需要接受化療是需要專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)每位患者的不同情況來決定，比方說雖然化療是某個(gè)腫瘤的一線治療方案，但有些患者的身體狀況不允許，或是由于不斷有新藥在研究有更適合患者的臨床試驗(yàn)可以參加。專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在制定治療方案的時(shí)候，會(huì)綜合考慮腫瘤特征、患者身體狀況、標(biāo)準(zhǔn)治療、最新研究、臨床試驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估等多個(gè)方面，為患者制定最佳的治療方案。 |
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