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時間：2017-05-16 作者：pd1 治療肝癌的藥物非常有限。即使最常用的索拉菲尼，其實效果也一般，別沮喪，好消息，肝癌患者接連收到兩條真正的好消息： 1、靶向藥物Stivarga被批準上市用于治療肝癌，Stivarga基本可以看作索拉菲尼的升級版，都是多靶點的激酶抑制劑。這是近十年來首個被FDA批準的肝癌新藥，也是第一個臨床證明對索拉菲尼耐藥肝癌患者有效的新藥。 2、免疫藥物PD1抑制劑Opdivo在肝癌2期臨床試驗中表現不錯，目前藥物已經進入大規模3期臨床試驗，不出意外的話，上市只是時間問題。 今天主要展開聊聊很多人關心的免疫治療。 1、PD1抑制劑治療肝癌效果如何？ 臨床試驗中，20%的患者腫瘤顯著縮小，45%的患者腫瘤沒有長大，加起來，有65%患者的疾病得到控制。 “20%腫瘤顯著縮小”這個結果，看著不咋的，但對于肝癌這種死亡率高，沒有什么好藥的疾病來說，是非常好的結果。要知道，現在肝癌標準治療藥物索拉菲尼，當年臨床試驗的時候，只有2%-7%的患者腫瘤縮�。� 何況，參與臨床試驗的患者已經接受過其它療法，身體狀態包括免疫系統并不是最佳。如果用于免疫系統狀態更好的患者，或者使用組合療法，效果或許還能更好。 2、PD1抑制劑對肝炎病毒陽性患者有效么？ 這次試驗專門挑選了三類患者：乙肝病毒攜帶者、丙肝病毒攜帶者、無肝炎病毒患者。 從最后的結果來看，這三組沒有顯著差別，看起來乙肝病毒攜帶者的效果比整體略差（縮小率14% vs 20%，控制率55% vs 64%）。 由于病毒和免疫系統之間關系也很復雜，因此科學家一直擔心通過激活免疫系統治療癌癥，會在肝炎病毒攜帶者身上引起意想不到的副作用，比如過度的免疫反應，本來潛伏的病毒突然爆發甚至突變。 試驗也證明了，PD1抑制劑對于乙肝和丙肝病毒攜帶者來說，整體依然是安全的，并沒有出現意外毒副作用。 一個好藥，安全，有效，缺一不可。這讓很多人松一口氣。 3、接受過索拉菲尼治療的患者可以用免疫療法么？ 這次試驗中，接受過索拉菲尼治療并耐藥的患者中，腫瘤縮小的比例21%，沒有接受過索拉菲尼治療的患者，這個數值是23%，幾乎一模一樣。 從疾病控制率（腫瘤縮小+腫瘤不變）來說，治療過的患者是61%，沒治療過的患者是75%，有差別。 總而言之，這次的結果證明索拉菲尼耐藥后，依然可以嘗試PD1免疫療法。 4、應該先用免疫療法，還是先用化療和靶向藥物？ 從商業上來講，PD1藥物的目標是成為肝癌治療一線藥物，給所有新診斷患者使用，因為越早使用，患者數量最大，銷量也會最大。 但站在科學角度，一上來就用免疫藥物，并不見得一定是最優選擇。 目前對于免疫療法應該什么時候用最好，科學上依然存在很強的爭議。 事實上，多種癌癥的臨床試驗數據都顯示，把PD1藥物用于二線治療（先化療）的時候，整體響應率比用于一線治療要高。 而且，這次試驗結果有一個很有趣的事：接受過索拉菲尼，并且耐藥的患者中，罕見地出現了2個完全響應者，腫瘤消失不見了。沒有接受過索拉菲尼沒有這樣的情況。 這是巧合呢還是提前使用索拉菲尼能幫助免疫療法？值得研究。 5、后續最值得研究的問題是什么？ 1）找到對PD1藥物響應最好的那20%患者 2）開發出能更好幫助剩下80%患者的新藥 所有的抗癌新藥，包括免疫藥物都很貴，因此無論對社會還是個人，“精準用藥”都有巨大的價值。如果有效，再貴都值得想辦法。如果無效，再便宜都是浪費。 相對于很多靶向藥物，目前免疫療法還非常不精準，很多嘗試的患者其實并沒有從中受益。這次臨床試驗嘗試了用PD-L1的表達量作為標記物，但看來效果并不理想。 如何找到更準確的預測標記物，把錢花在刀刃上，是所有科學家努力的方向。隨著臨床試驗越來越多，真實患者上的研究數據越來越多，相信早晚會有突破的。 對于剩下的80%患者，單獨使用PD1藥物不是最佳選擇，這就需要開發新藥，或者開發新的組合療法。 6、這次試驗的局限是什么？ 1）這是一個早期試驗，患者數目還比較少，因此20%這個比例還需要在更多臨床試驗來證明。這次試驗乙肝病毒攜帶者的效果比整體略差。由于中國多數患者是乙肝病毒攜帶者，通過后續大型臨床試驗獲取準確數據非常重要。 2）缺乏對照組。這次并沒有進行隨機對照，雖然對比歷史數據，這次的結果無異是好的，但誰也不敢100%保證這次參加試驗的患者本來存活時間就更長。要嚴格說明PD1免疫療法對肝癌的效果，必須進行隨機對照雙盲試驗。 |
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