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時間：2017-05-12 作者：pd1 發病初診斷 男，62歲，既往HBV陰性，酒精性肝硬化，肝功能評分Child-Pugh C10，腹部不舒服一個月。入院檢查AST/ALT=144/10U/L，總膽紅素3.1mg/dl，白蛋白2.1mg/dl，HBV DNA拷貝數613，腫標甲胎蛋白AFP 871ng/ML。腹部CT顯示肝區兩葉＞10cm病灶并肺轉移結節，肝區病灶增大，最大者位于S5-8段，12.2×11cm。初步診斷：原發性肝癌，BCLC分期D期。 初始索拉菲尼治療失利 確診后，患者接受了恩替卡韋控制乙肝，并進行了索拉菲尼400mg，每天2次的靶向治療。治療2周后患者腫標AFP從871升高到1400ng/dl，病情進展。 免疫聯合靶向重新挑戰 由于晚期肝癌藥物非常有限，在征得患者家屬同意后，醫生決定嘗試keytruda+索拉菲尼的聯合方案，具體使用方法： pembrolizumab 2mg/kg iv d1 q3w 索拉菲尼 200mg po bid 聯合治療顯奇效，腫瘤完全消失！ 令人驚奇的是，在治療2個月后，患者腫標AFP急速下降，1400降到7ng/ml（圖1）. CT復查顯示：腫瘤縮小明顯。療效持續，治療7個月時全身PET-CT檢查顯示：腫瘤病灶完全消失！(圖2)
患者整體身體狀態也逐步好轉，ECOG評分從2分較差恢復到0分正常。肝功能評分
1+1治療的安全性如何？ 聯合治療在增效的同時也難免帶來毒性的疊加，這也是限制免疫治療聯合其他治療的開展很重要的受限點之一。而靶向治療相比放化總體不良反應要低很多，這種不良反應的臨床管理也在可控范圍內。這個也在此案例中得到了展示。在接受聯合治療下，患者出現了索拉菲尼引起的可容忍的甲溝炎和粘膜炎。在治療初期，患者出現持續的低燒、疲乏、食欲不振，考慮與早期腫瘤急劇壞死引起機體的反應有關。對于腫瘤壞死縮小的速度醫生也較為謹慎，為了避免腫瘤因壞死速度過快引起的溶瘤綜合征甚至是腫瘤破裂，醫生在治療3周期后將keytruda的用藥方案從原來3周一次改為4周一次，后期隨著腫瘤的縮小殆盡，患者整體狀態逐步恢復至正常。
小編有話說 近期，免疫治療PD1藥物在晚期肝癌開展的II期臨床試驗也取得了不菲的成績，整體有效率20%，疾病控制率高達64%，9個月的生存率74%。但就有效率來說并不完全出彩，如何將患者的整體有效率提高及有效時間延長其實是免疫治療很重要的研究主題。一條思路就是進行聯合治療，目的有二：1.能在早期免疫治療啟動調度無法發揮效力的情況下適當控制住腫瘤；2.聯合的治療方法可以適度破壞腫瘤及其打造的溫室微環境，釋放免疫原性，將冷腫瘤變為熱腫瘤，為免疫藥物下一劑增效的藥引子。 |
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