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患者張*，女，28歲，高167cm，重63kg�？人钥┨�3個月，CT：右下肺占位（78×80mm），兩肺散在小結節，左鎖骨上及縱膈淋巴結腫大，考慮右肺癌伴兩肺、縱膈及左鎖骨上淋巴結轉移

骨ECT：左側第5前肋、第10胸椎、左側髂骨考慮骨轉移。腦MRI未見異常。

于2013年3月行肺穿刺，病理報高分化腺癌。

診斷：右肺腺癌IV期（T3N3M1c）

一線治療：化療+貝伐珠單抗

• 培美曲塞 0.9g D1 + 卡鉑 0.8g D1 +貝伐珠單抗 500mg D1，每 3 周重復

• 2 周期化療后，獲部分緩解。
  

• 化療至第 4 周期，復查：腫瘤進一步縮�。�33×39mm），炎癥減輕，右側胸水減少。

化療期間，檢測EGFR基因，發現 19 外顯子突變。

2013.5.3 CT提示：右肺病灶較前明顯78×80mm →41×60mm），兩肺結節、左鎖骨上及縱隔淋巴結均明顯退縮。

維持治療：貝伐珠單抗 + 培美曲塞

2013-06-20 起繼續給予“貝伐珠單抗 500mg D1 + 培美曲塞 0.9g D1 Q3w”維持

• 維持2 周期：PR
  

• 維持 4 周期：仍PR

• 維持8周期：SD（腫瘤較前輕微增大）

2013.12.10 CT：右下肺斑塊影較前縮小，右肺溝結節較前增大，兩肺結節較前稍增大，其余較前相似。療效判定仍為SD，但患者考慮經濟條件(沒有慈善贈藥)，終止“Pem + Bev”維持治療。

一線化療和維持治療，歷時9個月。

二線治療：易瑞沙

• 于2013.12.11開始，口服易瑞沙 250mg/天。1月后 療效評估：PR

• 治療3個月：仍為 PR

• 連續治療22月后疾病進展（PD）

• 2015-08-30 CT示：右下肺近肺門腫塊較前增大，兩肺結節較前增大，提示疾病進展。

• 2015-09-01停服易瑞沙，歷時22個月。

三線治療：奧希替尼

2015年9月1日，患者參加 AURA 17 研究而有機會接受 AZD9291 治療。

經連續兩次活檢（第一次失�。┤〉桨┙M織，檢測 T790M 陽性。

2015-10-08 CT：1.右上肺近肺門部斑塊影，及軟組織腫塊影較前明顯增大；2.右肺多發結節灶，考慮肺內轉移；3.左側鎖骨上、氣管右前和隆突下散在淋巴結，較前增大；4.右側胸腔積液較前增多。

頭顱MR(2015-10-08)：未見轉移

2015-10-13 開始口服 奧希替尼 80mg QD

• 治療1個月， 療效評估：PR；

• 連續 9月治療，療效評估：維持PR；

• 第 15月時疾病進展（SD）。2017-01-16 CT示：右下肺致密影較前增大，右側胸腔積液。
  

• 治療16.5月時，療效評估：PD
  

2017-02-27 CT示：右下肺致密影較前增大，右肺散在粟粒樣小結節較前增多。停止服用奧希替尼，歷時16.5個月。

四線治療方案的選擇

后續應該如何治療……? 

• 再次活檢和基因檢測如發現MET擴增、B-raf、HER2、小細胞轉化，則做相應處理？

• 重新化療（曾用或未曾用過藥物）加貝伐珠單抗？

• 如果發現C797S+/-T790M，根據順式或反式，考慮重新嘗試一代EGFR-TKI（如易瑞沙）？

• 卡博替尼？

• Brigatinib + 愛必妥？

• 阿帕替尼？

• 重新化療，曾用過或未用過的化療藥物？

• PD-1/PD-L1 抗體治療？

• 新藥臨床試驗？

小 結

• 隨著三代EGFR-TKI奧希替尼在中國的獲批，臨床對EGFR突變晚期NSCLC患者的精準治療有了更多選擇。

• 要考慮患者的全程管理，精準診斷，精準治療，給患者帶來最大的生存獲益。

• 一代EGFR-TKI如易瑞沙仍然是EGFR敏感突變局部晚期/晚期NSCLC患者的一線標準治療。

• 奧希替尼是一代EGFR-TKI耐藥后T790M突變陽性患者的標準治療，與化療相比，能給患者帶來PFS顯著的改善，并且安全性非常好。