晚期腫瘤患者的治療會是一個漫長的過程，所謂一線二線和三線治療，其實指的是治療方案的選擇和應用順序。也可以說成是晚期腫瘤的藥物治療，和手術沒有任何關系，手術不能稱作"線"。

　　一線治療指的是診斷以后的首輪治療，這種情況下所選的治療方案是效果最好、副作用最小的方案。對于敏感腫瘤，爭取通過一線治療方案達到完全緩解。比如：治療小細胞肺癌的EP方案，這就是經典的一線治療方案，近30年沒有變過，這組治療，可以使大部分的小細胞肺癌得到控制，甚至是使腫瘤病灶完全消失。

　　二線治療指的是一線治療后，患者再次出現腫瘤進展后的治療，這時的腫瘤已經對一線治療方案耐藥，所以會換另一組抗癌機理不同的方案，這就是二線治療。和一線相比，二線治療方案或者是療效劣于一線，或者是副作用偏大，或者是價格偏高等。還以小細胞肺癌為例：一線EP方案治療失敗后，二線推薦的治療方案是拓撲替康，這也是經典的二線推薦。

　　三線治療指的是二線治療失敗后，再次換用其它方案的治療。一般到三線時，可選擇的藥物和有效的治療方案就越來越少了。

　　總之，一線治療是最重要的治療，也直接決定著患者的生存預后，因為隨著腫瘤對一線治療的耐藥，后線治療的效果會越來越差，患者的身體狀況也會大不如前。至于怎么選擇一線二線藥物，小編只能告知您參考診療指南進行選擇。

　　以結直腸癌為例看一下一二線方案

　　結直腸癌確診后，醫生一般都會建議每位患有轉移性結直腸癌（mCRC）的患者進行基因檢測，以確定疾病中的亞組，因為這些信息可能會預測治療預后。

　　需要進行檢測的基因有：

　　MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK

　　相關靶向藥：

　　MSI（H）——派姆單抗；納武單抗

　　BRAF（+）——達拉非尼、曲美替尼；威羅菲尼

　　RAS（KRAS-/NRAS-）——西妥昔單抗；帕尼單抗（抗EGFR）

　　HER2（+）——曲妥珠單抗

　　NTRK（+）——拉羅替尼

　　抗血管生成靶向藥

　　VEGF：貝伐珠單抗、阿柏西普

　　VEGFR：雷莫蘆單抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼

　　化療藥包括：5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、卡培他濱、替吉奧（S-1）、TAS-102（trifluridine/tipiracil）

　　看見這么多種類的藥物，到底該如何選擇，如何搭配聯合使用效果最好呢？

　　一線治療

　　在用藥前，醫生一定會看一下基因檢測結果。如果基因檢測報告顯示：沒有RAS 或者BRAF基因突變的話，則推薦選用化療聯合抗EGFR靶向藥治療。一般建議抗EGFR靶向藥一定要在一線使用，因為后線使用的話，效果會大打折扣。

　　這個治療效果如果不佳，則換一個化療聯合抗血管生成抑制劑，常用的是貝伐單抗。

　　若患者不適合用抗EGFR靶向藥，那就直接使用化療聯合抗血管生成抑制劑。

　　在以上方案都沒有效果的情況下，則換另一個化療方案，同時換另一個抗血管生成抑制劑。

　　結直腸癌的化學通常選擇多藥聯合，醫生根據患者實際情況進行組合搭配，一般常用的有：

　　FOLFOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）或FOLFIRI（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康），或聯合西妥昔單抗（推薦用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者）

　　CapeOx（卡培他濱、奧沙利鉑）、FOLFOX或FOLFIRI，或聯合貝伐珠單抗

　　FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）

　　二線治療

　　在二線治療中，我們有不同的抗血管生成抑制劑可以選擇。

　　在一線時，我們就會選用貝伐單抗聯合化療，如果治療無效的話，可以換一個化療方案，繼續選用貝伐單抗。當然，也可以在換一個化療方案的同時換另一個靶向藥，換成阿柏西普，或者是雷莫蘆單抗。

　　三線及后線治療

　　結直腸癌一線和二線的藥物方案選擇，通常是一些比較標準的化療藥和靶向藥。

　　從三線治療開始是屬于后線治療。后線治療方案可以使用一些剛剛問世的口服化療藥，包括TAS-102，還有S-1（替吉奧）、瑞格菲尼或者一些免疫療法，如派姆單抗（MSI-H）。

　　TAS-102

　　TAS-102這個口服的化療藥，是trifluridine（一種核苷代謝抑制劑）和tipiracil（一種胸苷磷酸化酶抑制劑）的組合產品。

　　替吉奧

　　S-1（替吉奧）也是一種口服化療藥，屬于氟尿嘧啶衍生物類；

　　瑞戈非尼

　　瑞格菲尼是一種口服的抗血管生成靶向藥。瑞戈非尼對于治療腸癌的效果很好，能夠明顯的延長腸癌患者的總生存期。

　　免疫治療

　　如果患者經基因檢測發現MSI-H的話，可以考慮使用免疫療法。只想用單藥就可以考慮使用派姆單抗，對于MSI-H的結直腸癌患者，派姆單抗有50%的機會率縮小腫瘤。

　　除了單藥免疫治療外，也可以考慮結合不同的免疫療法，例如使用Nivolumab（納武單抗）和Ipilimumab（伊匹單抗）聯合，縮小腫瘤的機會是55%。

　　單用派姆單抗、納武單抗聯合伊匹單抗均已經獲得FDA批準，用于MSI-H的結直腸癌患者的后續治療，數據是比較成熟的。

　　拉羅替尼

　　拉羅替尼是一種強效、口服、選擇性原肌球蛋白激酶抑制劑，作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶，2018年11月獲批于多達17種癌癥，其中就包括結直腸癌，但需要檢測出NTRK1/2/3基因融合突變，所以拉羅替尼也是后續治療的一種選擇。

　　后線的治療效果通常沒有一線和二線治療那么明顯，但是也可以延長存活期。所以，如果我們可以選用不同的后線治療方案，不同的藥物輪換著使用，也可以延長壽命。

　　不耐受化療腫么辦？

　　另外，結直腸癌患者的預后因素必須要考慮，就是會影響治療效果的情況，主要影響因素有：癌細胞遠端轉移、原發灶的位置、基因突變特征、之前用藥的反應及時間間隔、患者的虛弱程度，都會影響治療效果及藥物方案的選擇。

　　特別是身體比較虛弱，無法承擔化療副作用的患者，用藥方案該怎么選擇？

　　一般建議如下：

　　①單一靶向藥治療，如無RAS基因突變，可選擇西妥昔單抗或者帕尼單抗

　　②抗血管生成抑制劑不可以單一使用，必須要結合化療一起使用，因此可以選擇副作用小的化療藥聯合靶向治療，如伊立替康+貝伐單抗（或者西妥昔單抗）

　　③單藥免疫治療，如MSI-H，選擇派姆單抗

　　通過以上的講解以及案例，是不是一目了然了呢，對于腫瘤病人來說，通常會根據病人病期、狀態、承受能力等進行一線二線三線治療方案的選擇，這個還是要跟自己的主治醫生多溝通。