解讀2020版《成人ITP診斷與治療中國指南》原發免疫性血小板減少癥如何治療
原發免疫性血小板減少癥（ITP），既往稱為“特發性血小板減少性紫癜”，是一種獲得性自身免疫性疾病，是血小板減少最常見的原因之一，約占出血性疾病的1/3。臨床表現為血小板計數不同程度的減少，伴或不伴有不同程度的出血癥狀。
在臨床上，我們根據發病時間和治療效果可將ITP分為4期：
①新診斷的ITP：指診斷后3個月以內的血小板減少的所有患者;
②慢性ITP：指血小板減少持續超過12個月的所有患者;
③難治性ITP：符合國內ITP診斷標準，病程大于6個月, 正規糖皮質激素治療無效及達那哇、其它常用免疫抑制劑或脾切除無效，血小板計數小于30x109/L;
④重癥ITP：血小板計數低于10*109/L，有3處以上出血。
確診了ITP就要治療嗎？
血小板負責機體止血過程的啟動，當血小板減少時，機體將存在出血風險，甚至發生重要臟器出血而危及生命。那么，當患者被診斷為ITP時，是否需要擔心嚴重的出血呢？是否需要趕緊治療讓血小板恢復正常呢？
美國血液學會建議：不建議沒有出血或血小板計數并不是非常低的ITP患者進行治療。
血小板減少的幾大問題
（1）血小板減少一定會導致出血嗎？
首先我們要先了解出血的相關因素。出血的相關因素包括：血小板計數及其功能（粘附、聚集、活化和釋放促凝物質）、凝血功能（凝血因子的量及活性）、血管因素。由此可見，血小板減少雖然能增加出血風險，但只是引起出血的原因之一，并不是唯一因素。所以，血小板減少并不一定就會出血。
此外，目前血小板計數值的高低與出血風險之間的對應關系并不十分的明確，因此，臨床對于出血的預測還缺乏血小板“安全值”的循證推薦。醫生對于出血風險的評估，是基于個體因素和基礎疾病狀態（年齡、出血史、用藥史、血壓、外傷、感染或炎癥等）作出的綜合判斷。
（2）治療目的是什么？
ITP的治療旨在將血小板計數提高至相對安全的水平，治療和預防有臨床意義（即需要臨床干預）的出血，以提高生活質量。所以，治療并不是為了將血小板升至正常，而是提高到相對安全的水平，降低出血風險，并非“越高越好”。當然，規范治療后大多數患者的血小板計數能恢復正常，但如果未能恢復正常，卻已到相對安全的水平，其實也就達到了治療目的，并不需要刻意“追求正常”而過度治療。此外如果在確診時，血小板計數處在相對安全水平，且沒有出血表現，通常也不需要治療，對生活、學習、工作不會造成大的影響。
（3）哪些人需要治療？
并非所有的ITP患者都需要治療。2020版指南強調，ITP治療應遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療毒副作用最小化基礎上提升血小板至安全水平，減少出血事件，關注患者健康相關生活質量（HRQoL）。
（4）ITP的治療應遵循以下原則：
所有存在臨床意義出血的，不論血小板計數值高低，都建議治療，而不是觀察。所有血小板計數＜20×109/L的，不論是否有出血，建議治療。血小板計數在20~30×109/L的，如果有嚴密監測的條件（能密切行血常規檢查、能與醫生保持密切聯系等），可觀察和隨訪，否則建議治療。血小板計數≥30×109/L，可觀察和隨訪，如果存在增加出血風險的因素、需要急診或限期手術、從事特殊職業或人群（運動員、高空作業、易跌倒等）時，建議治療。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應開始治療。
原發免疫性血小板減少癥有哪些治療方案呢？
根據循證證據的等級不同，ITP的治療措施可分為一線二線三線治療。ITP診斷與治療涉及到很多環節，疾病治療周期較長。患者應嚴格按照醫生指導配合治療。
一線治療
（1）糖皮質激素：包括大劑量地塞米松40mg/d×4d，以及潑尼松1mg/kg/d，最大劑量為80mg/d。激素的使用療程應盡量短，在起效后應盡快減量，6-8周內停用，減停后不能維持療效患者考慮二線治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過5mg/d。2周內潑尼松治療無效患者應盡快減停。大劑量地塞米松治療7日內反應率明顯高于潑尼松，但持續反應率、嚴重出血改善無明顯差異（lb級證據）。
需要注意的是，高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用糖皮質激素。在應用大劑量地塞米松的同時，指南建議給予抗病毒藥物，預防皰疹、乙肝等病毒再激活（C級推薦，IV級證據）。
（2）IVIg：IVIg主要用于緊急治療、糖皮質激素不耐受或有禁忌證的患者，以及妊娠或分娩前。推薦400mg/kg/d×5d或1g/kg/d×1-2d。有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測，有助于IVIg的療效預判。
二線治療
阿伐曲波帕仿制藥已在孟加拉上市
（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕、阿伐曲波帕等。此類藥物約1-2周起效，有效率可達60%以上，停藥后多不能維持療效，需進行個體化維持治療。2020版指南更新指出，不同TPO受體激動劑之間基本沒有交叉耐藥，對于一種促血小板生成藥物無效或不耐受患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能使患者獲益（Ⅲ級證據）。
（2）利妥昔單抗（Ⅱa類證據，B級推薦）原則上禁用于活動性乙型肝炎患者。
（3）rhTPO聯合利妥昔單抗：可明顯縮短起效時間，中位起效時間為7天，6個月持續反應率為67.2%（A級推薦，Ib級證據）。
（4）脾切除術：2020版指南將脾切除術的地位降低，推薦脾切除在ITP確診12-24個月后進行（C級推薦）。脾切除術前須對ITP的診斷進行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術（MAIPA）和TPO水平檢測。并且推薦對術后血小板計數上升過高、過快者進行血栓風險評估，對中高危患者給予血栓預防治療（C級推薦）。
三線治療
目前，有設計良好的前瞻性多中心臨床試驗支持的三線治療方案包括：
①全反式維甲酸（ATRA）聯合達那唑：ATRA 20mg/d（分2次口服），達那唑 400mg/d（分2次口服），二者聯合應用16周。
②地西他濱：3.5mg/m2/d×3d 靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3-6個周期，治療3個周期無效患者應停用。
協和醫院趙永強教授給大家的建議:
首先，最少的藥物干預。藥物能用一個絕不用兩個。
第二，不管是一個藥或者聯合用藥，劑量能低不高。
第三，血小板選在最低適合你的安全值，不求高。
第四，不要期待一點出血都沒有，可以保留最輕的出血表現，免去盲目接受過度治療。
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【友情提示：本文僅作為參考意見，具體處理辦法還是要醫生根據患者實際情況綜合評估后進行處理。用藥期間隨時與醫生保持聯系，隨時溝通用藥情況。】
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