普納替尼治療CML雖顯著提高生存率，但動脈血栓栓塞事件（AOEs）發生率高達31%，需通過劑量優化、心血管風險評估及聯合抗凝治療平衡療效與安全性。

　　心血管毒性機制與數據

　　血栓事件的發生率

　　PACE試驗中，449例CML患者接受普納替尼（45mg/d）治療，中位隨訪15個月，AOEs發生率為31%（包括心肌梗死、卒中、外周動脈閉塞），其中致命性事件占9%。

　　OPTIC試驗顯示，45mg→15mg組3級以上AOEs發生率為4.6%，但高血壓發生率仍達28%，提示劑量減量可部分降低風險。

　　風險因素分析

　　多因素分析顯示，AOEs與既往心血管疾病史、年齡、普納替尼劑量無顯著相關性，但與SCORE風險評分≥5%顯著相關（OR=10.9，95%CI 1.7-67.8）。

　　意大利OITI隊列研究中，119例患者中僅2例（1.7%）發生AOEs，可能與早期用藥（84%為二線/三線治療）及劑量謹慎選擇有關。

　　風險評估與管理策略

　　治療前心血管評估

　　SCORE評分：評估10年心血管死亡風險，≥5%的患者需優先控制血壓、血脂及血糖。

　　影像學檢查：治療前完成頸動脈超聲、踝肱指數（ABI）檢測，篩查外周動脈疾病。

　　治療中監測與干預

　　血壓管理：收縮壓目標值<120mmHg，聯合ACEI/ARB類藥物控制血壓。

　　抗凝治療：高風險患者（SCORE≥5%或合并房顫）可考慮阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷預防血栓，但需警惕出血風險。

　　劑量調整：達到≤1% BCR-ABL1 IS后，劑量從45mg/d減至15mg/d，可維持療效并降低AOEs風險。

　　臨床案例驗證

　　案例1（劑量優化成功）

　　患者男，58歲，CML-CP伴T315I突變，接受普納替尼45mg/d治療3個月后達MMR，但出現3級高血壓（收縮壓180mmHg）。減量至15mg/d后，血壓恢復正常，隨訪12個月仍維持MMR，未發生AOEs。

　　案例2（抗凝治療失敗）

　　患者女，62歲，CML-AP伴SCORE評分7%，接受普納替尼45mg/d治療同時服用阿司匹林。治療6個月后發生急性心肌梗死，冠脈造影示左前降支閉塞。停用普納替尼并改用達沙替尼后，癥狀緩解。

　　普納替尼的心血管毒性需通過多學科協作管理，劑量優化、心血管風險評估及個體化抗凝治療是關鍵。

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