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時(shí)間：2017-09-08 作者：PD1 【轉(zhuǎn)載】 靶向治療 個(gè)體化綜合治療的目標(biāo)，目前被具體化為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的全身治療加局部治療的不同時(shí)序組合。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將晚期NSCLC按照各種特征亞組區(qū)分，選擇不同的治療策略。例如，鱗癌有著與腺癌不同的基因組學(xué)特征；遺憾的是，目前尚無鱗癌的明確驅(qū)動(dòng)基因及靶向治療。對(duì)非鱗的晚期NSCLC患者而言，進(jìn)行可治療驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)則非常重要。 以EGFR E19（外顯子19）缺失突變和E21 L858R點(diǎn)突變?yōu)榇淼腅GFR基因突變，仍然是最重要的晚期NSLCL突變靶點(diǎn)。EGFR突變率在白種人和東亞人種中分別為10%~20%和48%，亞洲、女性、青年、不吸煙、腺癌是高頻突變患者的臨床5大特征。薈萃分析揭示多項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果一致性：無論是一代的吉非替尼、厄洛替尼，甚至埃克替尼[7]，還是二代阿法替尼，與一線化療相比，敏感突變患者治療的反應(yīng)率和PFS均有極顯著提高，同時(shí)具有更低的毒副作用和更好的癥狀控制。 一個(gè)不能回避的問題是獲得性耐藥——大部分一代EGFR-TKI患者會(huì)在8~10個(gè)月后出現(xiàn)耐藥，其中40%~60%的耐藥機(jī)制為EGFR E20 T790M突變。AURA3研究已經(jīng)揭示在敏感突變一線應(yīng)用一代EGFR-TKI治療出現(xiàn)T790M耐藥的患者中，二線使用奧西替尼療效優(yōu)于含鉑化療，因此奧西替尼已經(jīng)成為T790M耐藥的首選治療方案。 上述患者耐藥可能出現(xiàn)的復(fù)雜情況是EGFR敏感突變和T790M同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，需要鑒別trans和ins狀態(tài)，以決定是否有一代聯(lián)合三代EGFR-TKI使用的可能性[8]。更新的研究揭示，EGFR C797S是T790M耐藥應(yīng)用三代EGFR-TKI后可以出現(xiàn)的繼發(fā)耐藥機(jī)制。在細(xì)胞系中進(jìn)行的研究提示brigatinib聯(lián)合EGFR單抗可以逆轉(zhuǎn)耐藥。如何逆轉(zhuǎn)EGFR敏感突變-T790M-C797S獲得性耐藥軸將是這一領(lǐng)域未來必然的研究熱點(diǎn)[9]。另外，其他耐藥機(jī)制如cMET的研究也在開展。由于腫瘤異質(zhì)性，原發(fā)病灶同時(shí)存在多種驅(qū)動(dòng)基因突變已經(jīng)被中國人大樣本證實(shí)，原發(fā)耐藥也日益得到關(guān)注[10]。 另外，少數(shù)NSCLC患者存在ALK基因易位和ROS1易位，由此導(dǎo)致的融合突變對(duì)c-MET激酶抑制劑克唑替尼（crizotinib）敏感。最近的J-ALEX和ALEX研究均揭示，艾樂替尼（alectinib）較克唑替尼在一線治療中存在優(yōu)勢(shì)。 在無可治療腫瘤基因改變的晚期NSCLC患者中，鉑類化療仍然是治療的基礎(chǔ)。一線化療外，維持治療和二線化療等策略進(jìn)一步改善了晚期NSCLC患者的預(yù)后。臨床實(shí)踐中，培美曲塞通常作為非鱗NSCLC患者二線維持治療。 免疫治療 腫瘤誘導(dǎo)的T細(xì)胞特異性活化的主要通路抑制，即所謂的免疫檢查點(diǎn)，是腫瘤避免被免疫系統(tǒng)識(shí)別和排斥的主要機(jī)制之一。由特異性抗體與CTLA-4，PD-1或PD-L1相互作用介導(dǎo)的免疫檢查點(diǎn)抑制，已開啟了NSCLC的全新治療方案。 在多項(xiàng)隨機(jī)研究中，經(jīng)治晚期NSCLC使用PD-1/PD-L1對(duì)比傳統(tǒng)化療，無論組織類型如何，均顯示了良好的OS獲益，但特別需要監(jiān)測(cè)患者免疫系統(tǒng)異常激活的情況。此外，一系列聯(lián)合細(xì)胞毒性治療與免疫檢查點(diǎn)治療研究如火如荼的展開。 盡管部分PD-L1陰性表達(dá)患者也顯示了PD-L1抗體療效，但目前公認(rèn)PD-L1抗體療效與PD-L1表達(dá)水平相關(guān)，并以此作為患者篩選的指標(biāo)。FDA和EMA制定的參考標(biāo)準(zhǔn)是高表達(dá) PD-L1（腫瘤比例分?jǐn)?shù)≥50%）可以一線使用派姆單抗。但對(duì)于經(jīng)治晚期NSCLC患者，即使PD-L1陰性，可以選擇納武單抗或阿特珠單抗治療。另外，腫瘤負(fù)荷、腫瘤生長指數(shù)等指標(biāo)，也可作為篩選這類患者的參考指標(biāo)。 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知易行難，在我國目前國情下，各個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平差異較大，醫(yī)師對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解和實(shí)踐需要更多專業(yè)、權(quán)威的指南、文章作為指導(dǎo)，并綜合考慮患者社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、知識(shí)水平等因素，綜合評(píng)估經(jīng)濟(jì)效益比，才能更好的服務(wù)中國晚期NSCLC患者。 海得康發(fā)掘國際新藥動(dòng)態(tài)，為國內(nèi)患者提供全球已上市藥品的咨詢服務(wù)，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、PD-1、PD-L1、肺癌AZD9291等，幫助國內(nèi)患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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