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時間：2017-09-05 作者：azd9291 【轉(zhuǎn)載】 Q：從全球來看在2016年以來肺癌的發(fā)病的速率是什么樣的情況？不同的國家范圍或者是大區(qū)域范圍之內(nèi)，發(fā)病的因素是什么樣的？ 吳一龍教授：肺癌在全球總體來講都是趨于上升的階段，我們可以看到在不發(fā)達的國家或者是中等發(fā)展國家它的數(shù)字都是增高的，非常明顯。而在西方國家特別是美國和歐洲幾個發(fā)達的國家，他們肺癌的發(fā)病率基本上是穩(wěn)定持平，略有下降。 中國是不一樣的，中國基本上近十年肺癌的發(fā)病率非常高，持續(xù)上升，不管是男性還是女性，而且腺癌的發(fā)病率越來越高。這其中的原因大家歸結(jié)為跟大氣污染有很大的關(guān)系，但是我們還沒有確切的證據(jù)能夠告訴我這個原因是什么。 看大咖 吳一龍 教授 腫瘤學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，美國外科學(xué)院院士；曾任廣東省人民醫(yī)院副院長、廣東省肺癌研究所所長；現(xiàn)任中國抗癌協(xié)會常務(wù)理事、臨床腫瘤協(xié)作中心候任主任委員、肺癌專業(yè)委員會第三屆委員會主任委員、廣東省臨床試驗協(xié)會會長，世界華人胸外科學(xué)會會長；中央、省、市保健委員會專家組成員、國際肺癌研究會國際分期委員會委員、美國臨床腫瘤協(xié)會國際事務(wù)部委員，國內(nèi)外多家中英文雜志主編、副主編、編委。 專業(yè)方向： 肺癌多學(xué)科綜合治療的基礎(chǔ)與臨床，特別著眼于肺癌的綜合防治，具體研究方向有：1.肺癌的“個體化”治療研究；2. 肺癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究；3. 肺癌的臨床試驗研究。 特殊貢獻： 多次應(yīng)邀在國內(nèi)外講學(xué)和擔任國際會議的主席，獲聘國內(nèi)多家研究機構(gòu)的名譽所長、顧問或教授。是國際上有影響的肺癌多中心臨床試驗的主要研究者。作為主席創(chuàng)建和領(lǐng)導(dǎo)了中國胸部腫瘤協(xié)作組，由中國17家臨床試驗資質(zhì)良好的高水平醫(yī)院組成。創(chuàng)建了國內(nèi)首家可應(yīng)用于臨床實踐的EGFR檢測中心 “華南基因檢測中心”，并與廣州市醫(yī)保局合作實施全國首個肺癌靶向治療個體化醫(yī)保項目，成為廣東省醫(yī)療保障體系改革的標志之一。 （信息摘自：廣東省人民醫(yī)院官網(wǎng)） Q：關(guān)于預(yù)防肺癌的藥物或者是技術(shù)方面，目前您的在研項目有沒有這方面的技術(shù)？ 吳一龍教授：實際上現(xiàn)在我們提到癌癥，在預(yù)防層面上基本都是不太成功的。唯一預(yù)防癌癥能夠成功的只有少數(shù)的幾個癌種，比如說宮頸癌、肝癌，為什么這兩個癌的預(yù)防比較成功呢？因為我們比較清楚它發(fā)生的原因。比如說宮頸癌很多跟HPV的病毒相關(guān)，肝癌跟乙肝、丙肝的病毒相關(guān)，那么通過阻斷病毒可以有效預(yù)防。 至于其它的癌癥，我們到今天為止對它真正的病因還不太清楚。比如說肺癌，我們知道抽煙只是部分的因素，如果能把煙草控制住的話，能預(yù)防一部分的癌癥，但是很多的肺癌你還預(yù)防不了。所以，預(yù)防就變成了一個最大的難題。當我們對病因不太清楚的時候，來談預(yù)防就是有點空中樓閣。 現(xiàn)在對于肺癌，我們更注重的是在早期發(fā)現(xiàn)，而不是在預(yù)防上。早期發(fā)現(xiàn)就是大家公認的低劑量的螺旋CT，我們一直推薦大家要定期做。低劑量的螺旋CT能發(fā)現(xiàn)小于一公分的腫瘤，而這種小于一公分的腫瘤通過早期的干預(yù)手術(shù)治療的效果是特別好的，幾乎能達到5年、10年，甚至100%的生存。所以，我們更主張是做早期發(fā)現(xiàn)，它更接地氣。 Q：泰瑞沙可以作為EGFR發(fā)生突變患者的一線治療方式嗎？ 吳一龍教授：這個問題非常好。泰瑞沙在設(shè)計的時候，它的作用靶點是包括了EGFR突變的這些病人，所以，從理論上來講，它可以作為一線來使用。但是，理論上不意味著事實上就存在。所以，我們現(xiàn)在正在做把泰瑞沙用于一線治療的臨床實驗，它的效果怎么樣，這要等到結(jié)果公布。 Q：泰瑞沙和抗血管生成藥物或者是PD1抗體能聯(lián)用嗎？它的效果是增強了，還是削弱了？ 吳一龍教授：跟PD1是不能聯(lián)合的。到今天為止的數(shù)據(jù)告訴我們，凡是有通路改變的話，治療的效果都不太好，所以我們不主張大家這個時候馬上把它聯(lián)合起來或者是趕快用這個免疫治療來取代。因為我們也碰到很多病人第一句問我的是現(xiàn)在有更好的藥，像免疫治療，我是不是要換。我告訴大家，千萬不要換，因為生物機制不一樣，換了之后可能會造成更糟的效果。 第二個問題就是跟抗血管生成能不能聯(lián)合使用，我覺得在目前來講討論這個問題還太早，我們還有很多研究在進行之中，到今天仍然沒有結(jié)果。但是，從我的角度來講，當我們沒有很多科學(xué)證據(jù)的時候，請大家記住一句話：越簡單的治療越好。因為越簡單，帶來的副作用是最小的，新增任何一個藥物進去都會帶來很多的副作用，也許帶來的好處很小，副作用很大。所以，在目前沒有證據(jù)之前，我建議是越簡單越好，不要加太多的東西。 Q：如何延長耐藥時間，耐藥以后有什么好的辦法？ 吳一龍教授：實際上，泰瑞沙我們現(xiàn)在看到用了一段時間仍然會出現(xiàn)耐藥。但是，耐藥的機制，我們現(xiàn)在已經(jīng)開始摸清了，進步的速度是非常快的。我們對這個藥物的耐藥機制已經(jīng)搞得差不多比較清楚了，那按照我們今天的進步速度看，我自己認為，大概再過兩三年的時間，對泰瑞沙的耐藥我們就能找到克服的辦法，所以癌癥病人不用擔心，科學(xué)發(fā)展速度很快，只要能活得長，我們就能夠享受到科學(xué)帶來的好處。 非常關(guān)鍵的問題就是能不能把泰瑞沙的效果發(fā)揮到最大，如果能夠發(fā)揮到最大，自然而然的就能夠把耐藥的時間往后推。因此，我知道目前有一些病人不太恰當?shù)淖龇ǎ乙o他指出來。 第一個要說的就是很多病人久病成醫(yī)了，非常看重生物標志物，看CEA，每天都抽血做CEA，看到CEA稍高一點，就覺得要換藥了。這是非常錯誤的方法。我們把這種稱為叫生物標志物的改變，生物標志物的改變不意味著這個病人就真正進展了。所以，我們要注意，如果是單純的CEA升高，馬上把泰瑞沙用上去，有可能你自己人為的把時間縮短了，這是第一點。 第二點，什么時候用泰瑞沙是有講究的，這個講究要把握好，我們就能夠保證耐藥往后推。把握不好，胡亂用上去，就會人為的把時間縮短。如果患者真的碰到耐藥的情況，最好是請醫(yī)生給你做判斷，不要自己匆忙的做決定。 Q：我們知道泰瑞沙在國內(nèi)和國外都做了臨床實驗，與國外的臨床實驗相比，泰瑞沙在國內(nèi)臨床實驗的結(jié)果和國外的臨床實驗結(jié)果有哪些異同？這種實驗結(jié)果的異同對國內(nèi)的患者有什么樣的現(xiàn)實的指導(dǎo)作用？ 吳一龍教授：在一個400多人的國際臨床實驗里面，已經(jīng)包括了我們中國的患者。我們在中國做了一個專門針對中國人的臨床研究，把這些所有的數(shù)據(jù)綜合起來之后，我們發(fā)現(xiàn)只要存在T790M突變的，效果是一樣的，人種不同的患者沒有出現(xiàn)很大的差別。如果沒有突變的話，那就可能有差別了。只要有突變，效果是一樣的。 所以這里就要指出一個問題，我們希望我們的患者不要“盲吃”，因為“盲吃”是非常危險的。我們知道所有的肺癌病人尤其是腺癌病人中，60%存在突變，但其它類型的突變相對比較低。如果耐藥后不做檢測，自己去盲吃，有一半的可能是無效的，是會出問題的。 第二，如果盲吃沒有效，那意味著它給你帶來的是副作用。盡管我們今天講副作用很低，但是對于一個沒有療效的人來說，副作用就比較大了。 第三，盲吃會耽誤治療的時間，盲吃總是給病人寄予一個希望，想拼一把看看效果。但是，這個效果就要等時間證實，對于患者來說，這個時間是浪費不起的。所以，我們希望病人一定要檢測到T790M突變，才來用泰瑞沙治療。 Q：對于泰瑞沙的臨床，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移的患者，泰瑞沙究竟有多大的劑量能夠入腦控制病灶呢？ 吳一龍教授：有些患者存在誤會，認為高劑量才能夠讓患者得到更好的效果。但實際上不是這樣的。要知道，160 mg的那個臨床病例數(shù)是非常少的，它的病例數(shù)不足以說明這160 mg的劑量會是一個更好的治療方法。80 mg，根據(jù)我們在去年實驗公布的結(jié)果，它的效果已經(jīng)是跟160 mg是一模一樣的。所以，我們認為不是高劑量就是好的。 剛才你們提到脈沖療法，脈沖療法是起源于好幾年前易瑞沙的研究，他們發(fā)現(xiàn)有一兩個病例好像用脈沖療法之后，能夠讓這個病人活得更長一點。但是，實際上我告訴大家，這個方法真正起到作用是非常微小的。自從脈沖療法的文章發(fā)表之后，在我們的患者當中比較流行。但是，對我們主持研究的和了解最清楚的，我們基本上都放棄掉，沒有做這個研究。 為什么這么做呢？脈沖療法把它提高劑量，提高到1倍、2倍、3倍，我們看到了這個效果并沒有隨著增高，由于有些藥物的脈沖療法帶來的副作用可能是非常嚴重的。特別是導(dǎo)致肝壞死，腎功能衰竭是非常嚴重的。所以，對于今天來講，我們不希望大家還來宣傳脈沖的療法，因為它的科學(xué)依據(jù)不足，我們的病例數(shù)也不是能夠支持我們的觀點。我覺得這個地方一定希望你們的新媒體也好，舊媒體也好，一定要把這個觀念輸出去。隨著治療的進步，現(xiàn)在血腦屏障對肺癌患者來講，已經(jīng)不是一個非常大的障礙了。 Q：新輔助治療在很多的癌癥領(lǐng)域，目前都是用得很多的，在非小細胞肺癌中，新輔助治療目前的應(yīng)用是怎么樣的？是否已經(jīng)成為一種標準治療？ 吳一龍教授：新輔助治療的含義就是在我們做手術(shù)之前給他做的治療，我們叫新輔助治療。新輔助治療跟把這個治療放到手術(shù)前，還是放在手術(shù)后，我們現(xiàn)在唯一有證據(jù)的就是化療。化療可以放在手術(shù)后，也可以放在手術(shù)前，兩個加起來給病人可以增加5%的獲益率。 我們在去年9月份公布中國的結(jié)果，比較了新輔助治療和輔助治療，我們發(fā)現(xiàn)輔助治療比新輔助治療還要好。 所以我們給大家建議，如果要選取輔助治療，我們寧愿把這個治療放在手術(shù)后，而不是放在手術(shù)前。但是，有一個很特別的情況，比如說這個醫(yī)生覺得這個手術(shù)做得非常困難，我們可以用新輔助治療來增加將來手術(shù)把它切除干凈。如果醫(yī)生很有把握把腫瘤切除下來，我們就得應(yīng)該把它放到術(shù)后輔助治療，但是是化療。 對于靶向藥物，能不能做新輔助治療，又是一個問題。我們可以告訴大家，這方面的研究我們正在進行之中。接下來，我們要公布靶向藥物能不能用在輔助治療的結(jié)果，我們會告訴大家靶向藥物是否需要新輔助治療。 對于免疫治療能不能用在新輔助治療，數(shù)據(jù)更少了，我們現(xiàn)在連輔助治療的數(shù)據(jù)都沒有。從我們的角度來講，我們覺得新輔助的免疫治療的合理性非常強、科學(xué)性非常強，現(xiàn)在我們正在策劃做新輔助免疫治療能不能解決的問題。但是，這個結(jié)果你要等幾年后才有結(jié)果。 我們請大家注意，凡是正在做臨床實驗的，不意味著它就成功。所以，我們只鼓勵醫(yī)生來做研究，但是不能鼓勵患者去嘗試一些我們正在做的研究。因為我們不知道它成功還是不成功，所以更多的聽取醫(yī)生的意見，用目前最有把握的治療方法。 Q：肺癌患者一般發(fā)現(xiàn)的時候都很晚了，而且存活率會比較低，即使用了靶向藥物，中位數(shù)也只在1年左右。我想問一問，肺癌的發(fā)現(xiàn)為什么晚？從疾病的本身，還有從國家的預(yù)防體制或者是生活方式方面，有哪些原因？低劑量螺旋CT，現(xiàn)在還有一些機構(gòu)在推廣所謂的血清檢測篩查，到底靠不靠譜？ 吳一龍教授：你問的問題確確實實是非常廣泛的問題，第一個問題為什么肺癌病人發(fā)現(xiàn)都是晚期？我們現(xiàn)在的數(shù)字顯示有50%的病人發(fā)現(xiàn)都是晚期，為什么？主要是肺的器官是在胸腔封閉起來的，所以當它出現(xiàn)癥狀的時候都是比較晚的，這是一個大的問題。 我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)呢？那就必須要做篩查，要列入體檢。今天這個研究，低劑量的螺旋CT現(xiàn)在費用是不高的。當大家有這個意識，少去外面應(yīng)酬，少吃一餐飯，這個錢省下來，每年做一次低劑量螺旋CT，這個問題就解決了。 但是，我不主張所有的人都去篩查。什么人要去做篩查呢？是高危人群。 什么是高危人群呢？ 第一點，假如你是一個抽煙的人，你抽煙已經(jīng)達到了一天一包，有二十年以上，你自然而然就是一個高危人群，你要加強檢查。 第二類就是家族上有肺癌的患者，甚至是有癌癥的患者，比如說我們的父母、爺爺、兄弟、姐妹，三代之內(nèi)有血緣關(guān)系的這些人，有相應(yīng)的癌癥病史，或者是有肺癌病史，我們也列為是高危人群，要做篩查。這樣有的放矢地提高篩查率，減少不必要的放射性輻射。 很多人說抽血來篩查肺癌，我覺得目前來講所有的數(shù)據(jù)都不支持。為什么這樣說呢？因為所有的抽血檢查的東西的敏感性都很低，所謂敏感性，就是它能夠發(fā)現(xiàn)這些患者有沒有肺癌，準確率只有60%左右。那40%就完全是浪費的，而且檢查的是哪個都搞不清楚。還受到很多因素干擾，特異性很差。 Q：隨著第三代藥物的上市，它是否給我國的癌癥臨床實踐帶來改良和影響？在今后具體的實踐操作過程中，臨床醫(yī)生面臨這樣的患者，包括基因檢測和藥物應(yīng)用中具體需要關(guān)注哪些要點？另外對于有腦轉(zhuǎn)移的患者，我們看到奧希替尼已經(jīng)顯示了它的療效。那么如果臨床試驗中遇到這樣的患者，奧希替尼對局部的手段是有什么樣的關(guān)系？ 吳一龍教授：第一個問題，泰瑞沙上市肯定改變我們的臨床實踐了。當出現(xiàn)耐藥之后，我們通過檢測，發(fā)現(xiàn)T790M突變，我們馬上就用到這些藥物，這就是臨床實踐的改變。在此之前，在中國的指南里面沒有寫到這一點，只是說耐藥之后還是用回化療，現(xiàn)在是徹底改變了。而且中國批準了這個藥上市，中國是有法律依據(jù)的，醫(yī)生可以用。我們今年剛剛更新的中國肺癌指南，也把這一條寫進去了，是一個標準的治療。所以，這一個臨床實踐是徹底改變了。 但是我們要強調(diào)一個問題，這種改變我們必須是不見兔子不撒鷹，一定要做檢測。很多人就說，特別是癌癥的患者，你們要記住，我們現(xiàn)在對液體活檢抽血檢測宣傳有點過度，好像抽血檢測什么問題都解決了。 但是實際上我們要知道，從科學(xué)的角度來講，抽血可以解決問題，但是它的敏感性是很低的。敏感性的話，要檢測到T790M的突變，現(xiàn)在敏感性只有50%到60%，也就是有40%到50%的血是檢測不出來的。 所以，關(guān)鍵問題仍然是要通過組織來檢測，這是第二個問題，我們要加強檢測。這個檢測在目前來講是組織，血液檢測只是在組織檢測無法進行的時候，作為一種補充，而不是血液為主，而忽略了組織檢測。 第三個問題，我們知道在剛開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的時候，患者用泰瑞沙效果非常好。但是，在泰瑞沙治療過程之間出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移，就是兩回事了。這時對泰瑞沙已經(jīng)耐藥，再出現(xiàn)一個腦轉(zhuǎn)移，這時候我們必須改用其它的方法，比如說用傳統(tǒng)的放療的方法來做。 那么什么時候把化療、手術(shù)加進去呢？這里面其實是很考醫(yī)生的智慧的，在一些極個別的情況之下，我們會建議患者接受手術(shù)或者是接受放射治療。但是，這個手段用得好的話，能夠減緩耐藥，也能夠克服一部分的耐藥。如果用得不好的話，就會畫蛇添足。 所以，我今天很難給你們講什么時候該用，什么時候該做。我也不想給你們傳出這樣的信息，還是希望能遵從醫(yī)生的專業(yè)判斷。謝謝，希望我的回答對你們有用！ 海得康發(fā)掘國際新藥動態(tài)，為國內(nèi)患者提供全球已上市藥品的咨詢服務(wù)，如丙肝新藥印度吉三代、肝癌新藥印度多吉美、PD-1、PD-L1、肺癌AZD9291等，幫助國內(nèi)患者選擇更新更有效的治療藥物和手段，更多藥品信息及購藥渠道，詳詢：400-001-9763,010-67385800，微信：headkonhdk m.jwxr.com.cn |
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