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我國肝細胞癌發病率占全球55%，早期診斷率僅15%左右，大多數患者確診時已為中晚期，喪失了外科手術或局部消融等根治性治療的機會。目前進展期肝癌尚無較有效的治療方法，生存期短，預后差。近年來進展期肝癌的局部治療已成為行之有效的肝癌治療手段，經導管肝動脈化療栓塞(TACE)聯合射頻消融治療中進展期肝癌已取得較大進展。 患者余某，男性，47歲。2015年9月因肝區疼痛就診我院查肝臟MRI平掃+增強示：“肝內S6段肝癌，大小8.0×10.3cm”，AFP108.8ng/ml，HBsAg陽性，HBeAg 陰性，HBV-DNA<5.00E+02IU/ml，肝功能正常，全身一般情況好，PS評分0分。患者既往有慢乙肝病史10余年，外院給予恩替卡韋抗病毒治療。2015年9月于我院肝膽胰外科行手術切除治療，術后1個月復查肝臟MRI平掃+增強示“肝癌手術后改變，無復發征象”，肝功能正常，AFP8.31ng/ml。 患者術后繼續恩替卡韋抗病毒治療，2016年1月再次就診，復查肝臟MRI平掃+增強示“肝內多發占位（5個，最大結節3.5×4.5cm），并右腎上腺占位考慮肝癌右腎上腺轉移（大小4.0×4.0cm）”，伴陣發性右上腹疼痛，肝功能正常，吲哚青綠試驗ICG15分鐘滯留率6.8%，PS評分0分。患者已為進展期肝癌，于我科給予2次經導管肝動脈化療栓塞術聯合3次FOLFOX6化療，2016年7月19日肝臟MRI平掃+增強：“肝癌切除術后+介入術后改變，肝內多發病灶較前增大；右腎上腺病灶較前增大，右腎上腺占位大小7.0×8.0cm，肝內結節進一步增大，最大4.5×7.5cm”，考慮經導管肝動脈化療栓塞術聯合FOLFOX6化療無效。 患者為進展期肝癌，已經無手術切除指征，經肝病中心肝癌MDT診療中心討論結合患者及家屬意愿，決定行B超引導下肝癌經皮射頻+無水酒精消融治療，術后聯合索拉菲尼靶向治療。 在江家驥、葉真及朱月永教授指導下，肝病中心李友炳副主任醫師、超聲影像科曾錦樹副主任醫師在B超引導下先后為患者行3次射頻消融及2次無水酒精消融治療，2016年10月25日查肝臟MRI平掃+增強示：“肝內多發結節，動脈期未見強化，無增大，考慮肝癌切除術后+介入術后+射頻消融術后改變；右腎上腺結節，動脈期未見強化，無增大”。 肝功能正常，AFP6.7ng/ml，繼續給予索拉菲尼治療，患者無訴不適。2017年1月12日復查肝臟MRI平掃+增強示：“肝癌切除術后+介入術后+射頻消融術后改變，肝內多發結節較前縮小，動脈期未見強化；右腎上腺結節較前縮小，動脈期未見強化”。 肝功能正常，AFP25.7ng/ml，肺部CT及顱腦MRI未見異常，全身骨ECT未見異常。患者AFP較前升高，肝功能正常，復查影響學未見肝內復查征象，未發現肝外轉移，經科室討論不排除患者存在影像學未發現小肝癌病灶可能性，建議停用索拉非尼，再次給予FOLFOX6方案化療。經充分告知患者及家屬病情，并取得其同意后給予患者FOLFOX6方案化療，化療2個療程后，2017年2月24日復查AFP2.7ng/ml，考慮化療有效，患者無不適，繼續給予原方案化療，共6個療程，2017年3月27日復查AFP3.1ng/ml，肝臟MRI平掃+增強示：“肝癌切除術后+介入術后+射頻消融術后改變，肝內多發結節較前縮小，動脈期未見強化，肝內未見復查征象；右腎上腺結節較前縮小，動脈期未見強化”。 該患者肝內多發病灶并右腎上腺轉移，診斷進展期肝癌明確，進展期肝癌按照目前國內外診療指南僅給予索拉非尼靶向抗腫瘤治療，預后較差，平均生存期僅6.7個月，預后較差。該患者雖然為進展期肝癌，但肝功能正常，吲哚青綠試驗ICG15分鐘滯留率6.8%，提示肝臟儲備功能較好。患者一般情況較好，PS評分0分，經科室討論決定行肝癌射頻聯合無水酒精消融減瘤治療，以減少腫瘤負荷，術后聯合索拉非尼靶向治療，以減輕患者癥狀，提高生活質量，延長生存期。經過上述治療，患者肝內外腫瘤得到有效控制，目前影像學未發現活性肝癌病灶，AFP正常，患者無腹痛腹脹等不適，達到了術前預期目的，患者生存期將大大延長，甚至達到肝癌根治。從這個案例我們可以看到：1、對于進展期肝癌應結合患者具體病情給予個體化治療，以提高療效； 2、大肝癌實施射頻消融治療可獲得完全消融；3、對于肝癌并發肝外轉移患者，肝外轉移灶同樣可通過射頻消融達到完全滅活腫瘤目的；4、進展期肝癌需多學科多種治療方案聯合治療可獲得更好療效。 |
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